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陈可冀老师治疗冠心病的临床经验

时间:2012-9-3 8:49:44 点击:

  核心提示:一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞...

   一、活血化瘀法在临床上的应用
    (一)审因论治,灵活变通
血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。单从瘀血而言,虽应属于实证的范畴,然其成因却常为因虚致实,虚实夹杂。因此临证当知常达变,灵活变通。
    1.散寒活血法:适用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀证”。患者临床上除有血瘀见症外,尚有喜暖畏寒、得热痛减、口淡不渴、小便清长、舌质青紫、脉沉迟或细涩等寒凝表现。《素问•调经论》云:“血受寒则凝泣,凝则脉不通”、“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”王清任亦云:“血受寒则凝结成块。”说明血得寒则凝,遇热则行。若寒邪侵袭,或阴寒内生,抑遏阳气,气血运行滞涩,或寒客脉中,造成经脉拘急挛缩,脉道不利,血行不畅,皆可致瘀。陈老师临床治疗寒凝血瘀为患,善用偏于辛温的祛瘀类药物或活血化瘀药与温经散寒药合用,以加强温经活血、散寒通脉之功。常用当归四逆汤、温经汤等。药如桂枝、细辛、当归、薤白、小茴香、川芎等,而不主张用川乌、附子等辛热燥烈之品,以防其辛燥耗散之性耗气伤阴。临床以此法治疗变异型心绞痛、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎、类风湿性关节炎、痛经等病有寒凝见证者,每获改善。
    2.清热活血法:适用于血瘀证并见热象者。血液受寒则凝,但火热煎熬津液,津液枯竭,血脉亦凝滞难行。肝气郁而化火,或五志过极化火入血,或邪热入血,炽热煎烁为瘀;或血热搏结,灼伤血络,迫血妄行,离经之血留滞体内为瘀。陈老师治疗血热与血瘀并见者,主张顺从血脉调和之性,清热解毒和活血化瘀并举。特别注重寒而不遏、通而不破、辛散而不伤气耗阴。故临证运用此法,陈老师多采用如下配伍方法:①大黄、黄芩、银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清热解毒药与归尾、赤芍、丹皮、生地、红花、丹参等活血化瘀药配伍,清热解毒、活血散血。如陈老师用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻,巧用活血散血、清透热毒之法即是例证;②清热解毒、活血化瘀方药中伍用清热养阴药,其中尤喜用生地、白芍,以复其阴液,使血脉易行。
    3.理气活血法:适用于气滞血瘀证,亦为治疗一切血瘀证的主要治法之一。气为血帅,血随气行,气郁则血脉凝滞;血为气母,气附于血,血脉瘀滞亦可影响气机的调畅。陈老师治疗气滞血瘀,多宗“治血必先调气,气行则血行”的原则,根据病情的轻重,分别予以调气、行气、破气方药;根据脏腑病变部位的不同,分别予以疏肝气、降肺气、理脾气。在注重调畅气机的基础上,加用活血化瘀药,常用血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、复元活血汤、丹参饮等。陈老师特别推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。临床常用其治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证,如冠心病心绞痛、心肌梗死及脑血管病等,屡有效果。临床上,活血化瘀药常用元胡、川芎、郁金、姜黄、牛膝、生蒲黄、苏木、丹参等,尤喜用活血兼有理气的药物:如川芎,为血中气药,性善走散,能活血化瘀,行气祛风;元胡走而不守,活血行气,善止一身疼痛。理气药陈老师常用柴胡、枳壳、桔梗、香附、青陈皮、木香、乌药、厚朴、玫瑰花、沉香等,其中香附为气中之血药,用之调气又有活血之用;木香为三焦气分之药,最为常用。气滞血瘀明显者陈老师多伍用三棱、莪术、路路通等,亦取其行气活血的双重作用。
    4.祛风活血法:适用于素有瘀血之疾,外感风寒,或素体肝肾阴虚,血虚生风,或阴不潜阳,肝风内动等证。治疗宗“治风先治血,血行风自灭”之法,予以行血以祛风。根据瘀血并内风、外风之不同而审因论治,灵活变通。瘀血兼外感风寒者,陈老师立方遣药多以祛风发散表邪为主,活血化瘀为辅。祛风多选用荆芥穗、防风、苏叶、秦艽、白芷等;活血药味一般较少,多以当归、红花、白芍、川芎为常用;瘀血兼有内风者,多以养血活血为主,佐以育阴熄风之品。养血活血多以生地、当归、丹参、益母草、鸡血藤等,育阴潜阳则以白芍、龟板、鳖甲、秦艽等为常用。
    5.益气活血法:适用于气虚血瘀证。气为血帅,气旺则血自循经。气虚无力推动血脉运行则血滞为瘀,同时瘀血日久,血不生气,亦可导致气虚,二者互为因果。陈老师治疗气虚血瘀之证,多宗补阳还五汤之意。总的原则是补通兼施、补中寓通、补不壅滞。常用补阳还五汤加减,药用人参(西洋参)、党参、黄芪、黄精、炙甘草、当归、丹参、桃仁、地龙、川芎等。其中补气药用量需重,使气足而血行。但单纯使用补气活血,