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《中医临床家——余桂清》

时间:2012-8-13 10:34:42 点击:

  核心提示:本套丛书以每位医家独立成册,每册按医家小传、专病论治、诊余漫话、年谱四部分进行编写。其中,医家小传简要介绍医家的生平及成才之路;专病论治意在以病相论、以论统案、以案统话,即将与某病相关的精彩医论、医案...

本套丛书以每位医家独立成册,每册按医家小传、专病论治、诊余漫话、年谱四部分进行编写。其中,医家小传简要介绍医家的生平及成才之路;专病论治意在以病相论、以论统案、以案统话,即将与某病相关的精彩医论、医案、医话加以系统整理,便于临床学习与借鉴;诊余漫话则系读书体会、札记、也可以是习医心得,等等;年谱部分则反映了名医一生中的重大事件或转折点。

肺癌

 

肺癌概况

    原发性肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,且是发病率持续增高的肿瘤之一。以美国为例,1997年全美肺癌的发生数量为男性98300例,女性79800例,分别为男女肿瘤发病率第二位。1997年同肺癌死亡的人数为160400人,居恶性肿瘤死亡率第一位,占全美肿瘤死亡患者的29%。在过去90年中,我国大中城市中肺癌的发病率亦逐年上升,尤以近10年为甚。以上海为例,20世纪70年代男性肺癌发病率在50/lO万左右,而到了90年代初上升到70/lO万左右,女性从15/10万左右上升到20/10万。1995年上海市男性肺癌发病率为76.1/10万,女性为30.6/10万,分别为男女恶性肿瘤发病率的第一位和第二位。

    目前已有充分证据证明吸烟习惯与肺癌发病有关。每日吸烟量大,吸烟年限长,早年开始吸烟,吸人的程度深,香烟中的焦油和烟碱含量高,以及吸无滤嘴的香烟均可使肺癌的危险性增加。停止吸烟的年数越长肺癌的危险性则越低。职业暴露于某些致癌物质,如石棉、氡、二氯甲醚、多环芳烃化合物、铬、镍以及无机砷化合物可使肺癌危险性增加。越来越多的证据表明,遗传因素在肺癌危险度方面也起重要作用。

    I期非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗目前仍以手术切除为最佳选择,只要无剖胸探查禁忌症,都建议患者接受手术治疗。术后放疗和化疗不适于l期NSCLC患者。I期NSCLC被绝大多数的肿瘤专家学者认为是能单独为外科手术治愈的肿瘤。如果能完全切除,术后的5年生存率可达60%—80%。Ⅱ期NSCLC的治疗仍以手术切除为首选,Ⅱ期患者完全切除术后的5年生存率可达40%~60%,疗效优于单独化疗和单独放疗者。对IⅡ期非小细胞肺癌完全性切除后无需进行术后的辅助性放射治疗,但对切缘阳性或纵隔淋巴结阳性的患者仍应考虑给予辅助性放射治疗。Ⅱ期NSCLC患者行术后化疗,应采取含有铂类的化疗方案且患者体重的减轻不能超过5%。对Ⅲa期患者有多组纵隔淋巴结转移者(N2),临床经验证实,它们有较高远处转移倾向(50%~70%),手术后的五年生存率较差,建议对这些患者使用术前诱导治疗,包括化疗或加术前放疗(常规放疗45Gy)。部分临床研究显示提高了疗效。对Ⅲa期病灶不适合手术者,应用放疗和化疗的综合治疗。已有证明采用非常规放疗,包括超分割、加速超分割照射方法有可能提高局部控制率和生存率,特别是对预后较好型的患者。对Ⅲb期患者,由于已有纵隔重要脏器受侵,或锁骨上淋巴结转移,只适合放疗加联合化疗。Ⅲ期NSCLC能做手术切除或辅以放疗者5年生存率为15%~30%,而单纯放疗者仅5%—10%。Ⅳ期预后差,多数患者在1年内死亡,主要使用全身化疗,辅以免役、中草药治疗和对症处理。

    局限期小细胞肺癌(SCLC)有以下几种联合方案可供选择。①手术加化疗:即对原发灶可作手术切除的病例(TNM分期I、Ⅱ期),先行手术,术后用6个疗程化疗;②化疗加手术,先做3~4个疗程化疗,然后评价化疗效应,若有肿瘤残留,则考虑手术切除,术后再用2-3个疗程化疗③放化疗交替使用,保留手术作为处理放化疗后残留灶的手段。化疗每3~4周为—个疗程,每疗程3~5天,在化疗疗程间隙中进行放疗。放疗结束后若肿瘤仍有残留,则考虑手术,术后继续化疗。④化疗和放疗同时进行,放疗后继续用化疗,至用满6个疗程为止。⑤化疗后放疗,先用4—6个疗程化疗,然后加用胸腔放疗。化放疗联合使用的方案中,化放疗同时进行者效果最好,而且胸腔放疗开始的越早越好。局限期SCLC的5年生存率达33%。广泛期SCLC治后的5年生存率仅0—1%,以化疗为主,经化疗后疗效较佳者,可作局部残留肿瘤的补充放疗。

    由于肺癌与古代及近代描述的肺积、息贲、肺疽、肺痈、肺痿、肺疮等病症有许多相似之处,故现代常将肺癌与上述疾病的诊断、治疗、预后和病因病机相类比。《素问.咳论》说:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹;肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则辆肋下满,……。”这些症状在肺癌中均可见到。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫”的肺痿,“咳即胸中隐隐痛,脉反滑数……咳唾脓血”的肺痈,在肺癌患者也可见到。《索问•玉机真脏论》说:“大骨枯槁,大肉陷下,胸小气满,喘息不便,内痛引肩项,身热脱肉破朋。”等,颇似肺癌晚期之表现。《难经》“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯,久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅。”后世医书《济生方》论述:“息贲之状,在右胁下,覆大如杯,喘息奔溢,是为肺积;诊其脉浮,其色白,其病气逆,背痫少气,喜忘且暝,肤寒,皮中时痛,或如针刺。”等类似肺癌症状的药方记载。几乎所有的古代和近代医学家都认为此类疾病的治疗是十分困难的,且预后不佳。


肺癌中医药治疗

    (一)肺癌的病因病机
    肺居胸中,经脉下络大肠,与人肠互为表里。肺主气,司呼吸,主宣发肃降,通调水道,外合皮毛,开窍于鼻。肺为娇脏,喜润恶燥,因而,肺的病证有虚实之分。正如《内经》所云:”邪之所凑,其气必虚”,  《索问•五脏生成篇》:“诸气者,皆属于肺”。因此,肺癌主要是正气虚损,阴阳失调,六淫之邪乘虚而入,邪滞于肺,导致肺脏功能失调,肺气阻郁,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,气滞血瘀,瘀阻络脉,于是痰气瘀毒胶结,日久形成肺部积块。由此可见,肺癌是一种全身属虚,局部属实的疾病,虑则以气虚、阴虚、气血两虚为多见,实则以痰凝、气滞、血瘀毒结为多见。
    (二)肺癌与息贲、肺痈、肺疽、肺痿、虚损的关系
    1.肺痛与息贲
    息贲症始载于《素问•阴阳别论》“二阳之病发心脾……其传为息贲者,死不治。”《灵枢•经筋》“手太阳之筋起于大指之上……其病当所过者支转筋痛,甚成息贲,胁急吐血。”在《难经•第五十六难》始有详细的论述,“肺之积名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不已,令人洒浙寒热,喘咳,发肺壅”。由《素问》、《灵枢》、《难经》所述息贲的症状、发病过程、疾病转归与肺癌的临床表现密切相关,临床将息贲症的辨治方法运用于肺癌治疗,对缓解症状,延长生存期均有一定意义。可选用息贲汤(陈言《三因极一病证方论》)、息贲丸(李东垣《兰室秘藏》)等方化载施治。
    2.肺癌与肺痈、肺疽
    从《难经》中对息贲病症的论述,可知肺痈为息贲的—种临床表现;而肺癌发展到一定阶段,也可见类似肺痈症状,诸如发热、咳吐脓血、胸痛等症。临床选用麦门冬汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、千金苇茎汤等治疗。均能获一定疗效。肺癌的发病过程中,也可见有肺疽症。古籍中对肺疽所述甚少,只作为与肺痈相鉴别的证候。没有就其脉因症治作详细论述;《东医宝鉴•痈疽篇》“痈疽发于内者当审脏腑,如中府隐隐而痛者肺疽,上肉微起者肺痈也。”故认为肺疽系发于肺脏,与肺痈临床表现相似,而性质不同,其特点为发病甚缓,郁结日久,胸痛隐隐,是内联五脏的难治之症。故肺疽症更酷似肺癌的发病过程。可选用治疗肺疽之方如犀黄丸、小金丹、飞龙夺命丹、阳和汤、洗髓丹等加减治疗肺癌,能取得一定疗效。
    3.肺癌与肺痿
    肺痿始载于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》 “寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫”, “脉虚数……肺中冷,……目眩……。”表现为肺阴虚衰,重伤津液,咳而吐涎沫,胸中隐痛,身体消瘦,眩晕乏力,脉虚数,与肺癌临床的肺阴虚型、气阴两虚型所见颇为一致。据报道,肺癌患者肺阴虚型及气阴两虚型占大多数(82%),特别是晚期肺癌占绝大多数。运用治疗肺痿的方法治疗肺癌取得一定疗效,临证可根据脉症之不同选用麦门冬汤、清燥救肺汤、沙参麦门冬汤等方施治。
    4.肺癌与虚损
    目前肺癌临诊者大多为Ⅲ期以上中晚期患者,尤其是中医就诊者绝大多数为晚期患者,临床多表现为气血阴阳虚衰。有学者总结上海龙华医院、杨浦区中医医院、北京中医学院东直门医院、中医研究院广安门医院等医疗单位临床观察病例共430例,其中Ⅲ、Ⅳ期患者352例,占81.8%,其中属于阴虚内热型、气虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型者349例,占81.1%。可见临床肺癌辨治与虚损有密切关系,运用扶正固本法辨治,均能减轻或消除肺癌病人症状,使不少晚期肺癌患者,肿瘤有所缩小、恢复工作能力或长期荷瘤生存。临床可根据气血阴阳的虚衰状况选用补中益气汤、当归补血汤、归脾汤、六味地黄丸、百合固金汤、保元汤等方加减施治。
    综上所述,肺气闭郁,积聚日久为息贲,气积痰壅、化热聚毒为肺痈,气积寒凝、阴毒瘀积为肺疽,咳唾日久、肺津大伤为肺痿,气血虚衰、阴阳亏损为虚损。息贲以气积为主,肺痈以痰热为重,肺疽以瘀毒为甚,肺痿以津伤为要,虚损以阴阳为本。肺癌与此五证均有密切关系,可以认为肺癌的病因、病理及转归由气积、痰热、瘀毒、津液、阴阳五方面得以体现。今重温古籍,凡肺癌I、Ⅱ期患者可参考息贲、肺痈、肺疽的辨治方法,Ⅲ、Ⅳ期患者则可参考肺痿、虚损的辨治方法,并紧紧把握气积、痰热、瘀毒、津液、阴阳五大环节,有助于提高疗效。
    (三)扶正培本法在肺癌治疗中的应用
    肺癌是一种全身性疾病,但由于形而上学思想的影响,过去西医治疗肺癌多从局部着眼,依靠手术切除或用放射线、化学药物杀灭肿瘤细胞,对于如何调动机体内在的抗病能力来战胜肿瘤,研究得较少。近年来肿瘤免疫学研究的进展,愈来愈使人们对肿瘤与机体的关系有了新的见解。中医,学对疾病的治疗一向强调整体观念,注意从机体的内部因素着手治疗疾病。既看到整体,也看到局部,余主任注意把二者有机的结合起来。在治法上既注意祛邪,更注意扶正,要求正确处理“正”与“邪”的关系,使祛邪而不伤正,扶正而不留邪。这些原则都是我们在治疗恶性肿瘤中应当予以遵循的。
    近年来应用中医学的扶正培本法治疗肺癌已经取得—些可喜的成绩。实践证明,扶正培本法与西医治疗手段相结合,不仅能保证治疗的顺利进行,而且可以提高机体免疫能力,改善症状,延长生存期,提高疗效。
    余主任认为扶正培本即是扶助正气,培植本源的治疗法则。中医学认为:人体是一个对立统一的整体,各种疾病的发生和发展都是人体阴阳气血、脏腑功能不平衡所致,故有“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”之说。扶正培本治则的临床应用,主要是调节人体阴阳、气血、津液和脏腑功能的不平衡,以增强机体的抗病能力,消除各种虚弱证候,达到强壮身体、祛除病邪之目的。中医学把人体对外界致病因素的防御能力和机体生存的物质基础及其正常活动功能,统称为正气,简称为“正”;一切致病因素及其病理产物(如水、痰、湿等)则简称为“邪”。正邪处于斗争之中,“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”,说明扶正与祛邪是相辅相成的。“正”“邪”矛盾的斗争,其矛盾的主要方面随条件而转化,但在通常情况下,疾病的发生、发展取决于正气的盛衰,故中医临床上特别强调人体正气即机体的抗病能力。疾病发生的根本原因并不完全在于外因,外因是通过内因起作用的,而内因主要为阴阳、气血、脏腑等矛盾运动的变化。
    扶正培本的主要措施包括一方面采用药物调补人体气血不足与脏腑失调,另一方面从精神、饮食、锻炼身体调摄以达人体精神平衡、气血充足。《黄帝内经》中说: “形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”中医学认为肾为先天之本,脾为后天之本,故扶正培本多从脾肾入手,但具体应用时尚需根据具体情况,辨证论治。
    常用的几种扶正培本方法
    1.益气健脾法:是治疗气虚的基本方法。常用药物有:黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、淮山药、甘草等。当气虚影响到肾出现肾气虚时,须用肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、菟丝子、枸杞子等填精益髓药物配伍。在大剂量化疗时应用益气健脾和胃药物,往往可以减少化疗所致的胃肠道反应,减轻化疗对造血.功能的损害。
    2.温肾壮阳法:适用于肾阳或脾肾不足之证。常用药物有:附子、肉桂、鹿茸、淫阳藿、仙茅、锁阳、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂。根据“阴阳互根”的理论,运用补肾阳药物时,常以熟地、龟板、山萸肉、菟丝子等益肾精、补肾阴的药物作为配伍。
    3.滋阴补血法:适用于血虚证,常用药物有:熟地、当归、阿胶、白芍、龟板胶、何首乌、枸杞子、女贞子、龙眼肉、紫河车、红枣、花生衣、鸡血藤等。这类药物大多具
有补血填精的作用,常与补气健脾等药同用。
    4.养阴生津法:适用于阴虚及阴虚内热之证。常用药物有:生地、麦冬、南北沙参、天冬、玄参、石斛、龟板、鳖甲、玉竹、黄精、天花粉、知母。这—类药物具有养阴润肺、养阴增液和滋补肝肾的功用,对阴虚患者有治疗作用。在放疗及化疗的过程中,或治疗后出现阴津耗伤时,应用此类药物可以减轻反应。
    (四)运用扶正培本法治疗肺癌的几个原则
    1.正确处理扶正与祛邪的关系
    必须以中医学的辨证论治原理及方法,权衡扶正与祛邪之间的轻重缓急。在正虚为矛盾主要方面时,采用扶正为主、抗癌为辅;在邪盛为矛盾主要方面时,则应采用抗癌为主、扶正为辅的治疗原则。
    2.注意辨别气血阴阳和脏腑的盛衰情况
    (1)必须辨别气、血、阴、阳孰盛孰衰,分别采取以补气为主、补血为主、补阳为主或补阴为主的扶正方法。以肺癌的辨证来说,以气虚、阴虚最为多见,因此补气养阴的方药最常用。但由于人体“阴阳互根”和“气血同源”,所以在气虚和血虚、阴虚和阳虚之间,并不是一成不变的。在治疗上要分别主次、抓住疾病矛盾的主要方面,才能给予恰当的处理。
    (2)在辨别气血,、阴阳虚损的基础上,进一步辨别各脏腑经络虚衰,并根据各个脏腑经络的特性来调整其阴阳气血。如肺为娇脏,易伤气阴,一般多见阴虚或气阴两虚;脾主运化,脾气主升,—般多见阳气不足;胃主降而喜润恶燥,故易见胃气上逆与胃阴不足;肝为刚脏,体阴而用阳,故多见阴血不足和肝阳上亢。
    3.扶正宜健脾与补肾并重
    中医学认为肾为先天之本,肾阴阳为其他脏腑阴阳的根本,故其他脏腑阴阳失调日久必然影响到肾;脾为后天之本,气血生化之源,故扶正培本多从脾肾人手,余主任成功地继承了这一学术思想,在扶正培本治法中应特别重视健脾益气和温补肾阳,滋养肾阴等法。临床证明许多晚期肺癌采用这些治法后,不仅全身情况好转,而且有利于发挥抗癌药物的作用。
    在临床实践中,我们体会到正确的运用中医扶正培本的原则,对于提高人体的抗肺癌的能力,控制肺癌的发展,促进机体的恢复具有重要的意义。实验研究也证实,健脾益肾,扶正培本既可以增加机体免疫功能,也能增强患者骨髓的造血功能。
    4.遣方用药应平和且顾护脾胃
    选用药物时,注意患者具体情况和某些补药性味之偏颇。如使用补气壮阳药时,应注意不使过于温燥而伤阴,适当照顾阴液,佐以养阴之剂,使阳得阴助而生化无穷;使用滋阴养血药时,勿过于滋腻而碍胃,适当照顾阳气,佐以理气之品,使阴得阳生而泉源不竭。
    (五)肺癌的辨证施治
    1.肺脾气虚型
    症状:咳嗽无力,痰液清稀,声低神疲,胸闷气短,自汗恶风;纳呆肢困,或时有便溏,面色无华。舌苔淡白或舌胖有齿痕,脉虚弱。
    治法:益气补肺,健脾化痰。
    方药:黄芪(或太子参)、白术、茯苓、陈皮、半夏、杏仁、桔梗、山药、生苡仁、防风、白花蛇舌草、半枝莲、生甘草。
    方解:此型在肺癌l、Ⅱ期多见,病之早期,只见气虚证,或轻微的咳嗽,咯痰之症状。往往只有肺气虚,偶表现脾虚的症状。以黄芪、太子参益气;白术、茯苓、山药、生苡仁健脾;陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、桔梗以理肺化痰;白花蛇舌草、半枝莲及薏苡仁等解毒抗癌;加防风、白术、黄芪为玉屏风散益气固表,可防感冒等并发症。此型在术后复发初期也常见到。
    2.肺肾阴虚型
    症状:干咳无痰,或痰少粘稠,或痰中带血,或口咽干燥,形体消瘦,午后潮热,五心烦热,盗汗颧红,便干尿黄、声音嘶哑,舌红少津,无苔或少苔,脉细数。
    治法:滋阴润肺,清热散结。
    方药:沙参、生地、元参、麦冬、百合、鳖甲、知母、青蒿、地骨皮、黄芩、川贝母、杏仁、草河车、半枝莲、生牡蛎、仙鹤草。
    方解:此型多见于肺癌的Ⅱ期,偶见于Ⅲ期患者。沙参、元参、麦冬、百合养阴润肺;鳖甲、青蒿、地骨皮、黄芩、知母清阴分之热;川贝、杏仁、仙鹤草化痰止血;草河车、半枝莲、生牡蛎、仙鹤草清热散结抗癌。
    3.气阴两虚型
    症状:咳嗽有痰或无痰,神疲乏力,汗出气短,口干发热或午后潮热,手足心热,有时心悸,纳呆脘胀,便干或稀,舌质红苔薄,或舌质胖嫩有齿痕,脉细数无力。
    治法:益气养阴,化痰散结。
    方药:黄芪(或太子参)、沙参、麦冬、鳖甲、百合、生地、五味子、百部、全瓜蒌、川贝、白花蛇舌草、鱼腥草。
    方解:此型多见于Ⅲ期,在Ⅱ、Ⅳ期也可见到。黄芪、太子参益气;沙参、麦冬、鳖甲、生地、五味子养阴;全瓜蒌、鱼腥草、川贝、白花蛇舌草等化痰、清热解毒,均有抗癌作用。在这一型往往兼证较多,病情亦转化,应根据症状随症加减。如湿困脾胃加苍白术、防风,脾气不运,胃气不和加木香、砂仁、枳壳、陈皮;偏重气虚者多用益气药;偏重于阴虚有热者,加重养阴清热之药。
    4.气滞血瘀型
    症状:胸胁胀痛或刺痛,咳嗽气短而不爽,大便或干,舌质暗紫有瘀斑,脉弦或涩。
    治法:行气活血,化瘀解毒。
    方药:黄芪、枳壳、青皮、赤芍、郁金、丹参、莪术、桃仁、徐长卿、桔梗、败酱草、三七粉。
    方解:此型多见于Ⅱ、Ⅲ期患者,以枳壳、青皮、郁金行气;赤芍、丹参、莪术、徐长卿、桃仁、石见穿、三七活血化瘀止痛;黄芪益气而助活血;桔梗引药人肺经,防穿
行它脏,损伤其他脏腑,败酱草解毒抗癌。
    5.痰湿瘀阻型
    症状:咳嗽,痰多,气憋胸闷,或胸胁疼痛,或胁下痞块,刺痛拒按,或发烧,痰黄粘稠,舌质暗或有瘀斑,或胖、苔厚腻,或白、或黄,脉弦滑,或兼数。
    治法:祛湿化痰,化瘀解毒
    方药:全瓜蒌、冬瓜子、陈皮、半夏、苇茎、桃仁、红花、丹参、山慈菇、僵蚕、杏仁、黄芪、桔梗。
方解:此型多见于晚期患者。患者已属晚期,肿块增大,侵袭范围广,又有远处脏器转移,脏器功能衰竭或受损者多,所以合并症状繁杂。但最终痰湿凝聚,气滞而血瘀为主,当然还是本在虚,治疗上要虚实兼顾,或先祛湿邪。全瓜蒌、冬瓜子、陈皮、半夏、苇茎祛湿化痰;桃仁、红花、丹参活血化瘀;山慈菇、僵蚕、杏仁化痰散结,化瘀消肿;黄芪益气而助药力,桔梗引经入肺。 



(未完待续)

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
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