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《基层医生临床实用全书》

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:

  核心提示:作者:曹洪欣 朱定华本书分列传染病、内、妇、儿、皮肤、肿瘤、五官科等8个章节,共择选140种农村常见病、多发病,并对每一种病症分设“概述”、“病因病机”、“临床表现”、“中医辨证”、“实验室检查”、“...

作者:曹洪欣 朱定华

本书分列传染病、内、妇、儿、皮肤、肿瘤、五官科等8个章节,共择选140种农村常见病、多发病,并对每一种病症分设“概述”、“病因病机”、“临床表现”、“中医辨证”、“实验室检查”、“诊断”、“治疗”以及“中西医研究”等栏目,从医学理论,诊治方法、当代医学科学对该病症的研究进展等方面予以阐述,同时介绍了疾病的病因机制及其病程转归,便于指导农村基层医生的临床实践。

第一章:常见传染性疾病


第一节流行性感冒

    概述 
    流行性感冒简称“流感”,是由流感病毒引起的急性呼吸道疾病。临床特点是起病急、病程短、高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状。老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。本病传染性大,易引起暴发及大流行。一年四季均可发生流行,但以冬季较多。甲型流感病毒因抗原转变而产生新亚型时,即能引起大流行,约每隔10 一巧年1 次,乙型为4 一6 年1 次,丙型则常呈散发。
    本病属于中医时行感冒范围,因具有病情较重、传染性强、流行广泛、证候多相类似等特点,故与一般感冒不同。根据本病发生的不同季节与临床表现,有时也可参照外感病证中风温、暑温、秋燥等进行辨证论治。本病虽也有风寒、风热之分,但就临床所见以风热为多。其治疗原则虽与一般感冒基本相仿,而常应重用清热解毒之品,如板蓝根、大青叶、蚤休、野菊花等。
    病因及发病机制 
    一、西医病因
    流感病毒主要由空气飞沫传人呼吸道。病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸,使勃蛋白水解,糖蛋白受体暴露,继而进入细胞内。病毒的核蛋白与上皮细胞核蛋白结合,在核内组成核糖核酸型的可溶性抗原,并渗出至胞质周围。复制的子代病毒进一步扩散感染,产生炎症反应。临床上可引起发热、肌肉疼痛和白细胞减低等全身毒血症样反应,但不发生病毒血症。
在单纯型流感发病过程中,纤毛上皮细胞变性、坏死和脱落。2 周后纤毛上皮细胞重现并修复。流感病毒肺炎的肺脏充血和水肿。气管和支气管内有血性分泌物;赫膜下层有灶性出血、水肿和细胞浸润;肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液,呈现浆液性出血性支气管肺炎的病理特点。
    二、中医病因病机
    中医认为感冒是由于风邪乘人体御邪能力不足时,侵袭肺卫皮毛所致。四时之中,气候失常,如春应温而反寒,夏应热而反冷等,即所谓“非其时而有其气”,该时风邪均能侵人人体而致感冒,甚至引起时行感冒。如《 诸病源候论》 记载:“夫时气病者。此皆因岁时不和,温凉失节,人感乖庚之气而生,病者多相染易”。由此可见,引起感冒的原因,虽以风邪为主,但常有所兼夹。临床上以风寒、风热两种证候最为多见,此外,时令之暑、湿、燥邪也能杂感而为病。故又有夹暑、夹湿、夹燥等不同兼证。感冒除风邪侵袭外,尚与体虚和不同素质有关。本病一般以实证居多,如体虚感邪则为本虚标实之证。
    临床表现 
    本病潜伏期为1 一3 日,最短仅数小时,最长4 日。临床上主要有以下类型:
    1 .单纯型流感流行时此型较为多见。临床上急起高热,全身症状较重而呼吸道症状并不严重。表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等,体温可达39-40 ℃ 。一般持续2 一3 天后渐退,全身症状逐渐好转,但鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、干咳等上呼吸道感染症状常较显著。少数可有轻度胃肠道症状。体检呈急病容、面颊潮红、眼结膜轻度充血、眼球压痛、咽充血、口腔薪膜可出现疤疹。
    2 .肺炎型流感较少见。主要发生于原有心肺疾患病人或孕妇。临床表现为高热持续不退、气急、紫给、阵咳、咯血等。体检发现双肺呼吸音低、满布哮鸣音,但无实变体征。病程可长达3 一4 周。血白细胞总数低,中性粒细胞减少。X 线检查双肺呈散在性絮状阴影。痰液易分离出流感病毒。抗菌药物无效,病死率较高。合并细菌感染时,可呈支气管肺炎或大叶性肺炎。表现为剧咳、脓痰、胸痛、肺部有实变或局灶性肺炎征。白细胞总数与中性粒细胞显著增高,痰液中能找到致病菌。
    3 .中毒型流感肺炎病变不显,但具有全身血管及神经系统损害。有明显的脑炎病变,高热不退,神志不清,常有澹妄。少数因血管神经系统功能紊乱,或肾上腺出血而导致血压下降或休克。
    4 .其他感染流感病毒后,仅出现轻微发热、咳嗽、不适等症状。病程1 一2 日,与其他病毒性上呼吸道感染相仿,称为轻型流感。少数病人以腹痛、腹泻等胃肠道症状为主要表现,称为胃肠型流感。
    实验室检查 
    1 .血象白细胞总数减少,淋巴细胞相对增加,嗜酸粒细胞消失。如合并细菌性感染时,白细胞总数与中性粒细胞增多。
    2 .免疫荧光检查取患者鼻洗液中赫膜上皮细胞的涂片标本,用荧光标记的流感病毒免疫血清染色,置荧光显微镜下检查,灵敏度高,有助于早期诊断。
    诊断与鉴别诊断 
    当流感流行时诊断较易,可根据接触史和集体发病史、典型症状和体征不难诊断。本病应与下列疾病相鉴别:
    1 .上呼吸道感染起病较缓慢,症状较轻,无明显中毒症状。流感血清学和免疫荧光等检查阴性。
    2 .流行性脑脊髓膜炎流脑的早期症状往往类似流感,但流脑有较明显的季节性,儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激征、癖点等。脑脊液检查可明确诊断。
    3 .军团病多见于夏秋季。临床上以重型肺炎、白细胞总数增高及肝肾合并症为特点。但轻型发热病例类似流感。确诊有赖于病原学检查。
    4 .支原体肺炎与肺炎型流感的X 线表现相似,但本病的病情较轻,冷凝集试验和MG 型链球菌凝集试验可呈阳性。
    中医辫证 
    时行感冒临床所见以风热为多,表现为发热重,恶寒轻,头痛,咽痛,口渴等;并可有兼夹之证,如夹湿(多见于梅雨季节,以身热不扬,头胀如裹,骨节痛重,胸闷,口淡或口甜等为特征);夹暑(多见于炎夏,以身热有汗,心烦口渴,小便短赤,舌苔黄腻等为特征);夹燥(多见于秋季,以身热头痛,鼻燥咽干,咳嗽无痰或少痰,口渴,舌红等为特征)。与一般感冒相仿,时行感冒也多属实证,但也不尽然。辨证时应先辨表虚、表实。一般为:发热、汗出、恶风者属表虚;发热、无汗、恶寒、身痛者属表实。
    少数时行感冒以肺部症状为重点,且易出现逆传心包等症状。如发生在冬春季节,可按风温病卫气营血的传变过程进行辨证;并要辨明上中下三焦病位所在。如邪在上焦气分时多表现为邪热塞阻肺气或邪热郁聚胸隔,传人中焦气分时,则病在阳明胃肠可为有形实邪结聚,或因肺热下移大肠而成肠热下利。邪热也可直接内陷心营,轻则热灼营阴,扰乱心神,重则热陷心包,蒙闭清窍。邪热深人还可产生耗血动血之变。时行感冒在夏暑发病,临床往往表现发病急,热势盛,迅速出现呱逆、昏迷者可参照暑温辨证。但这类重型时行感冒都比较少见。一般有风热感冒、热奎肺气、热闭心包三类证型。
    治疗 
    一、西医治疗
目前尚无可靠的抗流感病毒药物。盐酸金刚烷胺早期使用能阻止甲型流感病毒进人细胞,从而减轻症状,缩短病程。成人每日口服0 . 2 克,分2 次服用。因有一定毒性而尚未广泛应用于临床。如继发细菌性感染时,应及早使用抗菌药物。
    二、中医治疗
    1 .风热感冒辛凉解表,疏风清热。银翘散加减。方中连翘轻清泄热;荆芥、豆豉、薄荷辛散透表;牛芬子、桔梗宣开肺气;竹叶、芦根、甘草泄热生津。共奏解表,泄热,宣肺之效。时行感冒往往高热,可加鸭拓草凉解退热。此外常加大青叶、蒲公英、板蓝根等清热解毒之品。如夏令感冒,兼受暑邪,每多夹湿、夹热,可用新加香需散,配蕾香、佩兰、茵仁、六一散以解表清暑使暑热从汗外泄,湿以下行。如头痛剧烈,加野菊花清利头目。项背强,加葛根以解肌舒经。便秘,身热不退,苔腻,脉滑实而数,为表里俱实之证,可改用防风通圣散,以表里双解。
    2 .热雍肺气清热宣肺。可选用麻杏石甘汤加味。本方能开宣肺气,辛凉泄热,但宜加大青叶、黄琴、知母、鱼腥草、银花等以助清肺化痰之效。胸痛可加桃仁、郁金活络止痛;咯血加茜草炭、白茅根、侧柏炭以凉血止血。若痰热奎盛,肺气不降,腑气不通,宜用宣白承气汤,以杏仁、瓜萎皮宣肺化痰;石膏、大黄清热攻下。
    3 .热闭心包可选用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹。清宫汤方用玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬以清心包之热,合安宫牛黄丸、至宝丹,可增强开闭通窍之效,若兼肝风内动,肢体强痉者,可加羚角、钩藤,并以紫雪丹易至宝丹送服,以收开窍息风之效。
实验研究发现下列一些中草药在体内或体外具有抑制流感病毒作用:百部、石榴皮、蚤休、老鹤草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿觅、射干、前胡、独活、黎芦、白头翁、桅子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石苇、丁香、秦皮几按叶、香覃等。近年通过实验初步证明麻杏石甘汤有较明显抗甲型流感病毒和金黄色葡萄球菌的作用。研究对该方治疗流感(肺炎型)和其他呼吸道感染的原理提供了一定的实验依据。
    预防与护理 
    当发现门诊上呼吸道感染病人直线上升,或连续出现临床典型流感病例时,应及时报告并隔离治疗患者。同时采集急性期患者鼻分泌物标本进行病毒分离和抗原检测,以便早期确诊,及时采取措施控制进一步流行。金刚烷胺盐对甲型流感有一定疗效,而对乙型流感无效。中草药预防方面可采用干蕾香、干佩兰、干薄荷水煎服,或银翘解毒丸吞服。流感流行季节,可采用食醋熏蒸法进行空气消毒。其法是将门窗紧闭,每立方米的空间用食醋sml , 加等量水,放砂锅或铝锅内,置炉上,利用蒸气在室内熏半小时以上,即可起到消毒预防作用。发热期间宜多饮水,饮食宜清淡,忌油腻辛辣、燥热食物。疫苗使用的主要问题是流感病毒毒株经常变异,制造疫苗的毒株应力求接近流行株。疫苗预防尚未能普遍推广。
    思考题
    1 .流行性感冒的预防措施有哪些?2 .流行性感冒的中医治疗有哪些特色?
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