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《基层医生临床实用全书》(2)

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:

第二节 病毒性肝炎


    概述
    病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的急性传染病,目前病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。具有传染性强,传播途径复杂,流行面广泛,发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎病人可演变成慢性或发展为肝硬化并有发生肝细胞癌可能,对人民健康危害甚大。
    目前病毒性肝炎的患病率在某些地区尚有上升趋势二因此病毒性肝炎的防治间题,是关系到亿万人民健康,国民经济发展的一件大事。刻不容缓地需要及时解决。更力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理疫点,以防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少疾病发生。本病属于中医“黄疽”、“胁痛”、“郁证”、“薇积”等范围。
    病因及发病机制
    一、西医病因
    病毒侵人机体后,经胃肠道进人血液,或经注射等直接人血,引起病毒血症,以后定位于肝细胞内增殖。肝脏病变的轻重与机体免疫状态、病毒剂量的大小、受染细胞多少等有关,如果病毒剂量大,受染细胞数目多,机体免疫反应强则因免疫反应受累的肝细胞就多,临床表现为重型肝炎;若病毒剂量少,受染细胞少,机体免疫反应正常,受累肝细胞数不多,临床仁表现为一般肝炎由于肝脏充血、细胞浸润及肿胀,引起肝脏肿大、有叩压痛;肝细胞有变性、坏死和溶解,引起肝功能不同程度的损害;部分患者由于胆汁排出受阻,胆栓形成,胆红素反流人血而出现不同程度的梗阻性或反流性黄疽〕 胆汁淤积,胆盐可刺激皮肤感觉神经末梢而引起皮肤痰痒,胆盐刺激迷走神经而使心跳减慢。糖代谢及乳酸转化糖原过程发生障碍,可出现乏力、倦怠感胃肠道炎症及充血,消化腺分泌减少等可引起食欲不振、恶心、腹胀等消化道症状暴发型肝炎时由于肝细胞大量的坏死和溶解,肝脏正常机能被严重破坏,解毒功能丧失,可有消化道出血、鼻咖、皮肤疲点、疲斑等出血倾向,主要是由于肝细胞利用维生素K 合成凝血酶原的能力减退所致,也由于黄疽时肠内胆汁减少,维生素K 的吸收受到影响出血倾向也可继发于弥漫性血管内凝血。腹水主要是由于肝细胞大量坏死,致使血浆白蛋白降低,造成低白蛋白血症同时,在急性期患者有肝内静脉疲血和高压,也是促成腹水的重要原因。肝功能减退时,抗利尿激素的破坏减少,醛固酮经肝脏的分解代谢失常等因素,在腹水形成中也起一定的作用。重症肝炎后期每有肝昏迷、肝肾综合征。发生肝昏迷的原因为肝功能减退时,不能将经肠吸收及代谢产生的氨合成尿素。氨经门脉或侧枝循环进人血循环,影响脑细胞代谢,因而发生肝昏迷,此时血氨增高。病毒性肝炎的传染源主要是本病患者,病毒携带者也起传染的作用。甲型肝炎病人在潜伏期就有传染性,在黄疽发生以前粪便中排出病毒达高峰,发生黄疽以后,病毒颗粒的排出急剧下降。乙型肝炎病人在潜伏期传染性很强,在发病前的2 一3 个月就有传染性。发病后2 个月仍可以有传染性病人的血液、唾液以及其他分泌物中都曾检出乙型肝炎表面抗原。慢性乙型肝炎病人带病毒可以持续多年。经过乙型肝炎表面抗原的检测,在人群中乙型肝炎表面抗原携带者约为5 %一10 %。 
    甲型肝炎传播途径主要是通过粪一日传染。甲型肝炎病人带病毒的粪便污染了饮水或食物,可以导致甲型肝炎暴发流行。带有甲型肝炎病毒的血液经过注射途径也可以引起感染。乙型肝炎的传染途径较为复杂,主要是通过血液、血制品注射和密切接触。被乙型肝炎病毒污染过的注射器、刺血针、手术器械如未经严格消毒,可引起传染。密切接触是指同吃、同住、同生活等频繁而密切的接触。 
    乙型肝炎也可以通过胎盘和产程中传播,即由带有乙型肝炎病毒的母亲传染其子女的垂直传播。在我国,乙型肝炎常在家庭内通过密切接触而传播。在密切接触中,唾液占重要位置。在乙型肝炎表面抗原携带者唾液中,有20 %一50 %可以查出乙型肝炎表面抗原,但唾液究竟通过什么方式感染人群目前还不清楚。
    甲型肝炎发病以儿童为多,乙型肝炎发病以成年人居多。肝炎病后可以获得免疫力,但两型肝炎间无交叉免疫性,故可以重复感染〕 甲型肝炎较少转为慢性,乙型肝炎转为慢性的比甲型肝炎多见。
    二、中医病因病机
    中医认为本病多因脾湿内郁复感湿热疫邪所致。缘于平素饮食不节,多食油腻或嗜好饮酒,损伤脾胃,以致运化功能失常,湿浊内生,郁而化热;加之外感湿热痰邪,蕴结脾胃,内外合邪,上而宣散不畅,下而利泄不及,湿热交阻,脾湿肝郁而发病。邪犯肺卫,以致气机不利,症见恶寒,身热,肢酸邪蕴中焦则食呆,呕恶,痞满,倦怠,无力;湿盛肝郁,热淫肝急,肝与胆合,胆液外溢,不循常道,熏蒸肌肤而发黄疽,或见肤痒;疫毒内陷厥阴,伤及肝阴,毒热过盛,迫血妄行,故出血咖血;土扰心包蒙蔽清窍,故烦躁不安或昏迷。肝居胁下,经络布于两胁,性喜疏泄,肝气郁结,失于条达则胸闷不舒,抑郁不欢或暴躁易怒经主气,络主血,气滞则胁肋胀痛;气滞日久,血络疲阻则胁痛如刺而不缓。疲积久而成块,实则拒按,虚则喜按。湿热逗留,久病体虚,肝脾(胃)不和,化源衰少,精血亏损,面色无华,少神倦怠。血不养肝,胁肋隐痛绵绵;或因劳累即感精疲力乏,甚则筋脉拘急。迁延失治,伤害肝脾,累及肾脏,形成肝、脾、肾三脏俱病等可致朦胀。
    临床表现 
    甲型肝炎潜伏期为2 一6 周,平均1 个月左右;乙型肝炎为6 周一6 个月;丙型肝炎的潜伏期为2 一26 周,平均7 . 4 周血制品引起的和医院内传播的丙型肝炎潜伏期较短,一般为7 一33 天,平均为19 天。
    根据黄疽的有无、病情的轻重和病程长短,临床L 可分为急性肝炎(黄疽型和无黄疽型)、慢性肝炎(迁延性和活动性)、重症肝炎(急性和亚急性)和淤胆型肝炎。
    1 .急性肝炎
    ( l )急性黄疽型肝炎:病程约2 一3 个月,以甲型肝炎为多见二起病较急,有畏寒、发热、显著乏力、厌食、仄油、恶心、呕吐,约l 周后尿色深黄,继而巩膜及皮肤出现黄疽。肠胃道症状加重,肝脾均可肿大,肝触、IJ 口痛明显。约经2 一3 周,黄疽逐渐消退,精神、食欲好转,肝脾肿大逐渐消退。
    ( 2 )急性无黄疽型肝炎:本型较黄疽型多见,约占全部急性肝炎的70 %一90 % ,大多数起病缓慢,一般症状较轻,大多不发热,整个病程中始终无黄疽出现,其他症状和体征与黄疽相似。本型病程长短不一,大多于3 一6 个月内恢复健康,但部分病例病情迁延,转为慢性,见于乙型肝炎和丙型肝炎。
    2 .慢性肝炎
    ( 1 )慢性迁延型肝炎(cPH ) :急性肝炎病人迁延不愈,病程超过半年,有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状,肝功能轻度异常,或反复波动,且不足以诊断为慢性活动型肝炎者。以上情况可持续数月至数年,绝大多数最终可恢复健康。
    ( 2 )慢性活动型肝炎(CAH ) :症状和体征持续l 年以仁,症状、体征及肝功能异常比较显著。主要症状为乏力、纳差、腹胀、肝区痛等。一般情况较差,且有肝病面容肝掌、血管痣、黄疽、肝质较硬、肝脾肿大等体征。另外,还可出现肝外多脏器损害的症状,如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口于燥综合征等,其中以关节炎和肾炎多见。谷一内转氨酶(ALT )持续升高,浊度试验持续阳性,血清白蛋白显著下降,丙种球蛋白增高,凝叭酶原时间延长,凝血V • 珊因子常减少• 治疗后有的可恢复或稳定,有的则不断进展,最后发展为坏死后肝硬变。乙型和丁型肝炎引起的CAH 患者,临床表现往往较典型和严重;而输血后丙型肝炎导致的CAH 患者(约占90 % ) ,常常是肝脏病变显著而临床表现不明显。
    3 .重型肝炎
    ( l )急性重型肝炎(暴发性肝炎):发病初期常与急性黄疽型肝炎相似,病情在10 天内迅速恶化,出现下列症状:① 黄疽迅速加深;② 明显出血倾向;③ 肝萎缩,可有肝臭;④ 神经系统症状有烦躁、澹妄、定向力和计算力障碍,嗜睡以至昏迷,多数病人有脑水肿;③ 肝肾综合征,尿少、尿闭及氮质血症等肝功能损害严重,血清胆红素在17lllmoFL 以上,凝血酶原时间显著延长,血清胆碱醋酶、胆固醇及胆固醇酷降低等患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭而死亡病程一般不超过10 一14 天。
    肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期摧患肝炎、HDv 重叠感统等均易诱发本型肝炎
    ( 2 )亚急型重症肝炎(亚急性月f 坏死):发病初期类似一般肝炎,经2 一3 周后病情不见减轻,反而逐渐加重,‘常有高度乏力、厌食、严重的腹胀、尿少、重度黄疽,明显的出血倾向和腹水,病程晚期可出现中枢神经系统症状,亦可发生肝昏迷。多于病后2 一12 周内死亡,一部分患者可发展为坏死后肝硬化。
    4 .淤胆型肝炎
    临床上以梗阻性黄疽为主要表现,梗阻时间至少3 周以上,有时可达三年以上有乏力、皮肤疹痒、肝肿大、大便呈灰白色,但消化道症状较轻)!干功能小直接月日红素、AKP 、丫一GT 、胆固醇增高,血清转氨酶轻度升高或近于正常大多数病人呼队复,仪少数发展为胆汁性肝硬化。
    实验室检查 
    1 .血象
自细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高_血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。
    2 .肝功能检查
    ( l )黄疽指数、胆红素定量试验:黄疽型肝炎可升高;尿胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。
    ( 2 )血清酶测定:常用者有谷一丙转氨酶(ALT )及谷一草转氨酶(AST ) ,血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高,故有助于早期诊断。ALT 在急性肝炎时最为灵敏,黄疽型阳性率可达97 % ,无黄疽型91 %。急性重型肝炎时如黄疽迅速加深而AIT 反而下降,呈现“酶疽分离”现象,常提示肝细胞大量坏死,预后凶险。( 3 )血清蛋白测定:CAH 可查A / G ,血清蛋白电泳,电泳示丫一球蛋白常>26 % ;肝硬化时了一球蛋白可>30 % ,血清前白蛋白电泳移动速度比血清白蛋白快,肝实质细胞损害时,其浓度即下降,其下降幅度与肝细胞损害程度一致,重症肝炎时其值很低,甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者前白蛋白值降低者分别可达92 %和83.8 % ,随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疽等疾病中其值亦降低。
    ( 4 )胆固醇、胆固醇酷、胆硷脂酶测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疽时,胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇醋、胆碱醋酶均可明显下降,提示预后不良。
    3 .血清免疫学检查
    ( l )甲型肝炎:检测血清中抗一HAVlgM ,为诊断急性甲型肝炎最灵敏最可靠的方法。近来有人用单克隆抗体进行检测,灵敏度更高。
    ( 2 )乙型肝炎:检测血清中乙肝病毒标志物(HBVM ) ,即HBsAg 、抗一HBs , HBcAg 、抗一HBc , HBeAg 、抗一HBe 等抗原体系统。此外,尚可检测HBVDNA 、Pre一S1Ag (前s1, 抗原)、抗一Pres1 (前s1 抗体), Pre 一S2Ag (前S2:抗原)、抗一Pres2: (前s2 :抗体)等。聚合酶链反应(PcR )法检测HBvDNA ,灵敏性和特异性很高。但要注意实验室污染出现假阳性问题。
    ( 3 )丙型肝炎:用第二代酶免疫法(EIA 一2 )检测抗一HCV .或用第二代重组免疫印迹法(rlBA 一2 )检测抗一HCV ,采用套式PCR 检测HCvRNA ,其灵敏性和特异性很高。近来,有人用竞争性逆转录PCR ( CRT 一PCR )定量检测HCVRNA ,对慢性丙型肝炎的诊断及疗效分析都有卜分重要的意义。
    ( 4 )丁型肝炎:检查血清或肝组织中的HDAg 是诊断HDV 感染的直接依据。由于HDAg 仅在感染早期才能检出,因而目前临床上检查有无HDV 感染,主要依据抗一HDv 的检测。抗一HDV 可分为抗一HD 训gM 和总抗一HDV ,后者主要指抗一HDvlgG 。( 5 )戊型肝炎:① 免疫电镜(IEM )检测HEv 抗原和抗体。② 免疫荧光法(FA )检测盯组织中HE vAg 。③ 免疫荧光试验阻断法检测血清中抗一HEV 。① 酶免疫法(EIA )检测病毒抗原和血清抗一HEVIgM 。 
    免疫复全物(IC )、补体(C3 、C4 )、IgG 、IgA 、IgM 、IgE 以及自身抗体(抗一LsP 、抗一LMA 等)测定对慢性活动性肝炎诊断有一参考意义。
    4 .肝脏活体组织检查
    对各型肝炎的诊断有很大价值,特别是对疑似病的确诊,CPH 和CAH 的鉴别以及有无旱期肝硬化等均有重要诊断价值。
    诊断与鉴别诊断
必须综合各方面病情和检查结果,加以分析判断,诊断有一定困难)一般可以下列五点为依据:
    1 .流行病学:曾与病员或可疑病员有密切接触史;或外出旅行使公用餐具;或接受输血、预防接种及其他针剂注射史等。
    2 .症状:近期出现明显的消化道症状,而又不能以其他病因解释时,同时低热、疲乏、右胁胀痛或不适等。
    3 .体征:肝脏近期内进行性增大,并伴有压痛。
    4 .血清酶检测:谷丙转氨酶(GPT )是判定肝细胞损害的重要指标。重型肝炎时出现胆一酶分离现象。急性肝炎患者在黄疽出现前3 周GPrr 即开始升高,有助于本病的诊断。
    5 .病原学检查
黄疽型肝炎在黄疽前期容易误诊为上呼吸道感染及急性胃炎等。发热同时伴有明显食欲不振时,应考虑到肝炎的可能性。一般感染性疾病,热退后症状也随之好转如病人热退后,食欲不振等症状仍不见好转,甚至有所发展时也应想到肝炎的可能性。另外,本病还应和肝癌、胆系感染、胆石症、胆囊炎所致的黄疽相鉴别。
    中医辫证 
    病毒性肝炎有急性与慢性两种。在急性病毒性肝炎中,又分黄疽型与无黄疽型,黄疽型肝炎属于“黄疽”的范围,以目黄、身黄、小便黄为特征;无黄疽型肝炎属于“胁痛”的范围,以胁痛、身倦、食减为主征。慢性迁延性和慢性活动性肝炎属于“胁痛”、“郁证”、“湿病”、“积聚”等范围,以恶心、胁痛、肮腹胀满、身体倦怠为特征。急性黄疽型肝炎,多因七情内伤,饮食不节,以致肝失条达,脾失健运,湿热毒邪,乘虚人侵肝胆,胆汁外溢,郁于血分而发黄疽。也有一因脾阳不运,湿邪内阻而发黄疽的。无黄疽型肝炎多以湿热蕴郁肝胆所致,少数病例也有因脾虚湿阻,寒湿不化或阴虚血癖等因,影响肝之疏泄而发病迁延性、慢性肝炎系急性肝炎迁延不愈,或湿热不除,或气血疲阻,以致肝脾不和所引起如肝气郁结而化热,脾失健运而停湿,以致湿热内蕴而发病;亦有因气郁伤肝劳倦伤脾,气虚血少,或气滞血疲而致的。若病迁延日久,也可出现脾胃虚弱,气阴两伤,或肝阴与肾阴万虚的证候。
    1 .急性黄疽型肝炎
    ( l )阳黄:证见黄色鲜明呈橘子色,身热,烦渴,右胁胀闷不适,恶心厌食,身倦便燥,尿赤,舌苔黄腻,脉弦数或滑数。
    ( 2 )阴黄:证见黄色晦暗,神疲畏寒,纳呆肮闷,腹胀,大便塘薄,舌质淡、苔腻,脉沉迟。
    ( 3 )急黄:证见身目呈红黄色,高热烦渴,胸满胁胀,烦躁不安,神昏澹语,抽搐,鼻蛆,甚则浮肿或腹水,舌红苔腻,脉弦数或弦滑。
    2 .无黄疽型肝炎
    ( l )肝热气郁:证见初起心中烦热,或发冷发热,胃胀满,食欲减退,右胁胀痛,倦怠无力,舌质红,苔黄腻,脉弦大。
    ( 2 、肝脾不和:证见胁痛食少,食后腹胀,恶心呕吐乏力,苔腻脉见弦象( 3 )脾弱气虚:证见心悸,气短,身倦,自汗,腹胀,胁痛,食欲不振,大便塘薄,面色苍白,右胁胀不适,舌淡边有齿痕,苔白腻,脉弦细无力。
    ( 4 )阴虚:证见心悸,气短,身倦无力,失眠多梦,腰背酸痛,头眩遗精,食欲不振,右胁隐痛,舌质红,脉弦细数。
    治疗
    一、西医治疗
    1 .急性肝炎
    ( l )一般处理:应适当休息,可以减轻肝脏负担,减少消耗,有利于肝脏修复自愈。一般提倡,急性肝炎、迁延型及慢性活动性肝炎,有发热、黄疽、肝功能不正常等症状及体征时,应卧床休息,这样可使血流量比站立时增加1 倍以上,有利于肝脏的恢复;临床症状减轻、体温正常、肝功能显著好转。
    有些医师并不主张多用药物,因为药品多有一定毒性,需经过肝脏来解毒,如果肝脏本来有病,再滥用药,就会给肝脏增加毒害,是不利于肝炎恢复的。对肝炎患者用药治疗,一定要权衡利弊,根据病情给予适当保肝等药物进行治疗。避免用对肝脏有损的药物,如磺胺、四环素、冬眠灵等。
    调理饮食:肝内保存酪元可以增强解毒机能,所以应给予适量糖类,以保护肝脏,但过量又不相宜。本病早期宜给流质或半流质清淡可口饮食。当肝功能渐有恢复,食欲增进时,方可相应地增加热能,以适当的糖类、蛋白质和富有维生素的食物为主,脂肪在能耐受消化的情况下不必过分限制但当体重迅速增加,且症状和肝机能并无好转,疑有引起肝脏脂肪变性的可能时,应减少或不食甜食、脂肪和富含胆固醇的食物。
    ( 2 )退黄:如血清胆红素急剧上升,超过(10mg / dl )或黄疽迁延,久不消退,或癖胆型肝炎,可考虑使用泼尼松或氢化泼尼松30-40mg / d ,儿童1 一2mg / kg ,治疗1 一2 周,见饮后逐渐减量,疗程3 一4 周。
    ( 3 )降酶:血清转氨酶持续不降或时有波动,可视为病情活动的标志,常用联苯双醋25-50mg ,每日3 次;五灵脂4 一6 片,每天2 次;益肝灵2 片,每日3 次。急性丙型肝炎患者气LT 持续升高6 周以上,可用a 一干扰素(a 一IFN )治疗,a-IFN300 万单位/次,肌注,每周2 次,疗程4 一6 个月。有效率可达90 % , a 一IFN 既有抗病毒作用,也有抑制肝纤维化作用。
    2 .慢性肝炎
    ( l )一般处理:促进肝脏功能代谢、肝营养、解毒等药物,包括非特异性保肝药如维生素类、肝太乐、维丙胺、肌营、辅酶A 、水解蛋白、三磷酸腺昔、前列腺素E 、苯丙酸诺龙、复方氨基酸、六合氨基酸等根据病情使用。
    ( 2 )抗病毒药物:十扰索(包括。一IFN 、俘一IFN 、了一仆N 三种)、阿糖腺昔、干扰素诱导剂聚肌胞(POIYI : C )、尤环鸟背等阿糖腺昔对慢性乙型肝炎患者清除HBV 复制标志的效果约20 % ,无环鸟曹对抑制血清HB \有效率约26 . 6 % ;而以上药物分别与IFN 联合应用,可以提高疗效。阿糖腺昔每日5-IOmg / kg , 4 一8 周为1 疗程;。一IFN300 万单位/次,肌注,每周3 次,疗程至少3 个月,治疗慢性乙肝和丙肝,有效率50 %。POIYI : C 对清除HBeAg 和降低DNA 多聚酶活性似有一定疗效,与Ara 一A (阿糖腺昔)同用治疗漫性乙肝患者可巩固疗效。
    ( 3 )免疫调节剂:① 免疫抑制剂:常用肾上腺皮质激素(强的松、强的松龙、地塞米松、唬拍酞氢化可的松等)、强力新、秋水仙碱、硫哩嘿吟等。肾上腺皮质激素的应用指征:a .病情反复,伴有肝外自身免疫状态的症状和体征;b .肝功能异常,如A / G 倒置、转氨酶反复异常,且AsT : ALT > 0 . 5 : 1 ,并伴黄疽经其他治疗无效者;c .免疫球蛋白明显增高。RF 和自身抗体持续阳性者;d . HBV 标志以阳性为宜;e .无激素治疗禁忌症。强力新临床常用量为160 一24mg 加于10 % GS250一500ml 中,静脉滴注,1 次/d , l 一2 个月为l 疗程。秋水仙碱每次0.5mg ,每日服2 次,3 个月为1 疗程。② 免疫促进剂:试用的药物有免疫核糖核酸、胸腺肤、猪荃多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖、白细胞介素一11 等。免疫核糖核酸每次Zml 皮下注射,每周2 次,2 个月为1 个疗程;胸腺肤每次肌注4mg ,每周2 次,2 一3 个月为1 疗程;云芝胞内多糖每次口服1g, 3 次/d ,连续3 个月;香菇菌多糖每次10mg 口服,2 次/d , 2 一3 个月为1疗程;IL 一II 治疗慢性乙肝,每次1000 单位,每周2 次,2 一3 个月为1 疗程。
    拉米吠陡是一种胞嗜陡核昔衍生物(3 硫胞嗜陡核昔左旋异构体),是一种口服的2'、3'双脱氧核昔酸。它能抑制乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒的逆转录酶的活性,又不损伤细胞线粒体,可迅速降低HBVDNA 的浓度,改善肝组织病变。但它是抑制而不是杀灭HBV ,肝细胞内的HBv 能否消除取决于机体的免疫清除能力,所以停药后HBY 复制仍可恢复。拉米吠咙治疗慢性乙肝疗程较长,一般认为HBeAg 阴转,抗一HBe 阳转,ALT 正常,肝组织明显进步达6 个月以上;或主张数年,甚至终生服用。拉米吠陡与免疫调节剂如左旋咪噢涂布剂联合应用,可提高疗效、缩短疗程。长期应用该药可诱导HB 丫变异,产生耐药性,使血清中已经阴转的HBVDNA 重新出现,甚至伴有病情复发,耐药的发生率平均为24 % ;且本药价格昂贵,所以并非慢性乙肝都宜。
    慢性迁延型肝炎(CPH )预后较好,一般不需绝对卧床休息,除避免过劳外,可进行一些适当的体力活动。饮食方面适当增加蛋白质,注意食量,并控制体重,以免诱发脂肪肝。一般保肝药物不宜长期使用。
    慢性活动型肝炎(CAH )预后较差,治疗上应积极慎重。休息可根据病情而定,如病情恶化应强调卧床休息,如病情稳定则可逐渐增加活动,但不宜过多。处于静止期的患者可以从事轻工作。饮食方面应注意蛋白质的摄入,并给予足量维生素。
    3 .重症肝炎治疗
    治疗原则:及时在昏迷前期或前驱期采取有效治疗措施,防止疾病恶化.消除和预防有关肝昏迷的诱发因素,维持机体机能,纠正代谢障碍,尤其是氨的代谢等障碍.防治各种合并症。对于昏迷病人,精心护理,严密观察和详细记录。
    ( l )急性重症肝炎
    ① 饮食及一般治疗:应严格限制蛋白质的摄人,每日应少于0 . 5 g / kg ;昏迷者禁食蛋白质。应保证充分的热量,成人每日热量需5020 一6694KJ ,以糖为主。不能进食或摄人量不足者可静脉滴注10 %一15%GS ,并加适当胰岛素。同时应补足各种维’仁素,特别是B 族及C 。条件允许应多次输注白蛋白、新鲜血或血浆。注意水和电解质平衡,特别要防止低血钾。慎用镇静剂和利尿剂有腹水者宜记24 小时液体出人量,补液量要适当限制。注意预防继发感染,可注射丙种球蛋白,每次3ml 肌注,每周1 次;或口服卡那霉素1 . 0g , 2 次/d ,以控制肠道细菌生长。
    ② 肾上腺皮质激素疗法:多数学者不主张应用,因为它能抑制人体免疫功能,引起二重感染,增加病死率〔 但对早期患者免疫学检查证明有较强免疫(包括细胞和体液免疫)反应者,用激素治疗仍可获得一定疗效。可选用唬拍酞氢化可的松300 一500mg ,加入10 % GS5O0ml 中,静脉滴注,1 次/d , 5 一7 日为l 疗程
    ③ 抗病毒药物应用:近年来,国内外报道使用磷甲酸钠治疗,取得满意疗效。
    ④ 胰高血糖素一胰岛素疗法:有阻断肝细胞坏死和促进DNA 合成作用,从而使肝细胞再生。胰高血糖素lmg 、胰岛素10 单位,稀释于10 % GS500ml 中,静脉滴注,1 一2 次/d 。2 一3 周为1 疗程。
    ⑤ 预防和治疗肝昏迷:减少氨及其它毒性物质从肠道吸收,饮食中的蛋白质及其分解产物是肠道细菌产氨及其它毒性物质的重要原料,故应严加限制。乳、果糖对防止血氨升高确有疗效。新霉素、巴龙霉素口服或灌肠可抑制肠道细菌生长,减少肠道氨及其它物质,但肾功能不全者亦慎用。谷氨酸与精氨酸长期以来作为降低血氨的药物,但近年来有人持怀疑态度对抗假性神经递质药物,可用左旋多巴300 一600mP 静脉滴注,亦可口服,0 . 5 一1 .0g,每日4 次。疗效亦不十分肯定调整血浆氨基酸谱,如给病人输往支链氨基酸(BcAA ) , 每日50oml ,使二者比例恢复正常,进人脑组织的芳香族氨基酸(AAA )量减少,昏迷则可转为清醒。近年来,门冬氨钾镁、胎肝注射液及肝细胞再生因子的输注亦有不少成功的报道脑水肿常是急性肝昏迷患者致死原因之一,必须积极防治。一般多采用20 %甘露醇25Oml 于30 分钟内快速滴注,或快速静脉推注,必要时6 小时重复1 次,亦可加用利尿剂。此时应注意补钾,每日静滴氯化钾39 以上〕 消化道出血、感染、碱中毒、镇静安眠药物等,均可诱发肝昏迷,需积极防治
    ⑥ 预防和治疗肾功能下全:严重黄疽、血容量不足、继发感染、弥漫性血管内凝血! DIC )、低血钾及应用肾毒比药物等,均可诱发肾功能不全,应注意避免和及时处治。肝肾综合征可给多巴胺扩张肾功咏,也可用较大剂量利尿剂(速尿、丁胺脉等),同时禁用对肾桩有损害的药物
    ⑦ 预防和治疗大出血:发生大出血的主要原因为凝血因子缺乏和DIC 。可给予各种止血药物(包括凝血因子),如凝血酶原复合物400 单位,加人5 % GS250ml 中静脉滴注,每周3 一4 次,并用维生素K1 20- 30mg 肌注或稀释后静滴,每日1 次。止血敏、安络血等均可选用或多次少量输用新鲜皿甲氰咪肌对预防胃大出血有一定作用。如已发生DIC ,则应按OIC 积极处理。
    ⑧ 预防和治疗继发眯感染:对继发细菌感染者,如胆道、腹腔、泌尿道、肠道、肺部感染等,可根据感染部{三.致病菌种类以及有无肾功能损害等,选用俘一内酞胺类(青霉素或头饱菌素类)以及氨华糖试类(庆大霉素、丁胺仁那霉素等)抗生素。
    ( 2 )亚急性重型肝炎:嚎则卜与急性重型肝炎治疗一样)但业急性与急性的病情发展不1 司,故处理上也有差另l ]止有腹水者,应注意提高血清自蛋白水平,利尿剂应合用排钾(双氢克尿寨、速尿等)和储钾(安体舒通、氨苯蝶陡等)药物,以免引起电解质失衡〕 ② 肾上腺皮质激素更应慎用,因病程较长,激素应用的时问也较长,故继发感染的机会也较多。
    4 .淤胆型肝炎
    一般可按急性肝炎治疗但对黄疽较重,持续时问长,且有进行性加重趋势者,可应用强的松或强的松龙30 一60mg/d ,黄疽开始消退后,逐渐减量少数患者对苯巴比妥似亦有效,用法每日30-60mg ,分3-4 次
    二、中医治疗
    病毒性肝炎的主要矛盾是湿热郁蒸,肝胆受损,所以对于急性黄疽型肝炎的治疗,应以清热利湿(清利肝胆)为主,须区别湿重于热,热币于湿或湿热并重而分另lJ 施治。至于无黄硕亘型肝炎的治疗原则,肝热气滞者应清热解毒、疏肝化疲;肝脾不和者应健脾和胃舒肝;阴虚者养阴健脾,根据病情虚实之不同而辨证沦治。
    1 .黄疽型
    ( l )阳黄:清热解毒,疏肝利胆,消黄。加味茵陈篙汤。方中茵陈清热利胆,祛湿除黄;桅子清利三焦之热;大黄泄癖热;板蓝根、银花、连翘清热解毒;三棱、郁金、丹参、丹皮活血凉血。或用双虎清肝颗粒中成药。在治法上须区别热重于湿;湿重于热;湿热并重而给予不同的辨证论治。
    ( 2 )阴黄:健脾和胃,温化寒湿。茵陈五荃散加减。方中茵陈、附子并用以温化寒湿;白术、干姜、甘草健脾温中;获荃、泽泻利湿。
    ( 3 )急黄:清热解毒凉血,利湿开窍。
加味犀角地黄汤。方中犀角、赤芍、生地、丹皮清热解毒、凉血养阴;大青叶.板蓝根清热解毒;桅子、川连、黄柏泄火解毒;茵陈利湿清热除黄;滑石利湿;宫蒲通窍配用至宝丹或双虎清肝颗粒。
    2 .无黄疽型
    ( l )肝热气滞:清热解毒,疏肝化痊二解毒疏肝止痛化疲汤。方中银花、连钮板蓝根、桅子清热解毒;丹皮、郁金、元胡疏肝止痛;丹参、三棱活血化疲或服乙扦解毒胶囊
    ( 2 )肝脾不和:健脾疏肝逍遥散加减方中柴胡疏肝解郁;当归、白芍益皿柔扦:党参、获荃、白术健脾;香附、陈皮、积壳协助柴胡疏肝解郁。或服用和络舒肝片。
    ( 3 )脾弱气虚:补气健脾,疏肝化癖补气健脾化疲汤(〕 方中黄蔑、白术、山药补气健脾;桅子、板蓝根治热解毒;丹皮凉血;郁金、木香、姜黄疏肝行气;丹参、三棱活血化疲。或服用乙肝扶正胶囊。
    ( 4 )阴虚:养阴健脾,疏肝化癖。养阴健脾疏肝化疲汤。方中何首乌、桑寄生、日漠黎养阴补肝肾;生白术、生山药、人参健脾益气;丹参、三棱、唬拍活血化疲;桅子、板蓝根清热解毒。〕 
    三、其他疗法
    1 .单方验方
    ( l )茵陈30g ,玉米须30g ,水煎服,治疗急性黄疽型肝炎。
    ( 2 )茵陈30g ,茅根15g ,大枣10 个,水煎服,治疗急性黄疽型肝炎。
    ( 3 )健肝汤:柴胡6g ,白芍6g ,瓜萎9g ,焦山碴12g ,甘草6g ,红花3g 。水煎服,降低谷丙转氨酶。
    2 .针刺疗法
    ( l )胁痛者:肝俞、阳陵泉、章门、期门,肝胃不和者,加中肮、足三里。
    ( 2 )肝功能损害者;肝俞、支沟、阳陵泉、至阳、胆俞、足三里。
    ( 3 )转氨酶增高:主穴为至阳、足三里等
    预防 
    要隔离病人,急性期病人的隔离白发病起不少于30 天,托幼机构的病少、要隔离40 天。要切断传播途径,加强粪便、垃圾的管理,搞好室内卫生,饮水最好煮沸,饭前、便后和接触病人后用肥皂和流动水洗手。
在医疗单位、对输血、注射、针灸、取血、手术、消毒、隔离等下作要做到严肃认真,安全可靠,以防医源性感染。
    保护易感人群(l )甲型肝炎:① 甲型肝炎疫苗。② 丙种球蛋白中大都有较高的抗一HAv ,故对甲型肝炎有预防作用,主要用于儿童接触者,剂量为0 . 02 一0 . 05mFkg 体重。( 2 )乙型肝炎:① 乙型肝炎疫苗,免疫性好,保护率高。② 乙型肝炎高价免疫球蛋白( HBIG ) ,对预防血液透析的病人和工作人员HBV 感染有效,对意外接触HBN 者也有预防作用,对防止母婴传播或对急性乙肝患者的配偶亦有预防效果。目前认为,阻断母婴HBV 传播,以乙肝疫苗与HBIG 联合预防效果最佳。
    思考题
    1 . 病毒性肝炎的分型、传播途径、预防措施?病毒性肝炎的诊断与治疗原则?
    2.病毒性肝炎的诊断与治疗原则?
    • 相关链接• 双虎清肝颗粒     中国中医研究院科研成果
    研究背景
    双虎清肝颗粒是中国中医研究院肝病专家组在全国著名老中医岳美中教授、方药中教授等治疗三肝炎经验的基础L ,经国家“六五’、“七五’科技攻关立项一肝病重点攻关课题,历时多年,潜仁心研制而成的治疗乙型肝炎的新药本品严格按照国家新药研制的标准,对处方、工艺、药效、毒理、质量、稳定性及临床疗效等方面进行了全面、系统的研究,特别是在工艺和质量控制方面采用“蒸馏”、“乙醇回流提取”、“薄层扫描”、“高效液相”等方法,最大量地提取药物中的有效成分,几并对这些主要有效成分的含虽进行了检测,内含高效抗病毒成分K 一D 微分子,从而大大提高了本品的质量和稳定性。
    双虎清肝颗粒具有清热利湿,化痰宽中,理气活血的功用立方紧紧抓住慢性乙型肝炎病人转八慢性阶段后,病理机制主要表现为湿热内蕴,痰湿中阻,气滞血癖的这一关键,采用虎杖、黄:连、月参、法半夏、积实、蒲公英等药物,从而使热清、湿祛、痰消、气通、血畅,病情向愈。 
    学术带头人简介
    岳美中(1900 一1982 )在国内外享有盛誉的中医学家。生前曾被选为第五届全国人大常委会委:员,担任全国政协委员会医药卫生组副组长,国家科委中医专业组成员,卫生部科委委员,中华医, .学会副会长,中华全国中医学会副会长,中国中医研究院研究生部主任等职务,受到全国中医、中几西医结合工作者的爱戴,在中医学术界享有崇高的威望一生从事中医医疗和教学工作。较早地提:出了专病、专方、专药与辫证论治相结合的原则善用经方治大病于中医肝病、’泽病、老年病学龙等领域,有新的创见。
    在国内曾承担过包括毛泽东、周恩来、叶剑英等中央领导人的医疗保健任务上世纪六十年班代,我国肝病大流行,岳美中教授受周总理的重托,亲率中国中医研究院医。队进驻北京302 医院习达三年之久,与专家们一起开展用中医中药治疗肝病尤其是慢性乙型肝炎的研究,并积累了丰富经之验)后来我国肝病攻关组的科研人员在其基础上通过反复筛选和验证,成功研制了双虎清肝颗粒等几重要成果,获得了科技部和国家中医药管理局的确认,被列入了国家火炬计划项目和重点推广项之目。
    产品荣誉
    ★ 国家六五、七五攻关项目★ 国家中医药管理局科技成果推广项目★ 国家科技部火炬计划之项目★ 中药保护品种★ 医疗保险目录★ 北京科学技术二等奖★ 国家十五攻关项目
    

双虎清肝颗粒说明


    【 主要成份】 双花、虎杖、黄连、丹参、法半夏等
    【 功能主治】清热利湿、化痰宽中、理气活血。主治慢性乙型肝炎证属湿热内蕴所致的胃院痞闷、口干不欲饮、恶心厌油、食少纳差、胁肋隐痛、腹部胀满,大便豁滞不爽或臭秽、身目发黄,舌质暗,边红,舌苦厚腻或黄腻、脉弦滑或弦数者,以及甲肝、丙肝、酒精肝、早期纤维化、肝硬化等见上述症候者。
    【 用法与用量】 口服,一次1 一2 袋,一日2 次。三个月为一疗程,或遵医嘱。
    【 注意事项】 脾虚引起的便澹者慎用。
    【 主要特点】 ① 促使乙肝病毒指标HBeA 乡抗一HBdgM 、HBV 一DNA 等转阴,对HBeAg 的阴转率能达55 . 81 %一63 %从② 有显著恢复ALT 、AST 、GGT 、BIL 等肝功能主要指标的作用③ 可明显改善乙肝患者胸院痞闷、口干不欲饮、恶心厌油、食少纳差、胁肋隐痛、腹部胀满,大便私滞不爽或臭秽,身目发黄等症状及肝脾肿大、肝区叩痛,蜘蛛痣,肝掌,舌苔黄厚等症状或黄腻等体征。④ 见效快,两个月内获效者占66 . 28 % ,三个月能达86 %以上⑤ 严格遵循中药汤剂的理论,进行工艺和质量的设计与控制,是一种与汤剂作用和服法最为接近而很方便的无糖浓缩颗粒剂⑥ 对人体无毒副作用,使用安全。
    【 性状】 本品为棕褐色颗粒,气香,味微苦
    【 规格】 12 g/袋

和络舒肝片


    ☆ 酉己方独特,具有“安络化纤”, “鳖甲软肝”之双重疗效。
    ☆ 多方兼顾、标本同治。
    [成份]香附(制)、获术、几棱、柴胡、自芍、何首乌(制)、当归、虎杖、土鳖虫、半支莲、鳖甲、蜕螂等27 味。
    [功能主治】 疏肝理气、清化湿热、活血化淤、滋养肝肾。用于慢性肝炎及早期肝硬化【 用法用量]一次5 片,一日3 次
    【 包装】 药用铝塑包装72 片/盒,60片/盒
    【 服用天数】14 天/盒,10 盒一疗程

清纯乙肝扶正胶囊


    ☆ 最新组方,高效浓缩。
    ☆ 针对小三阳、转氨酶在1 00u 上下波动的患者,较为理想
    [成份1 何首乌、当归、沙苑子、丹参、人参、虎杖、贯众、明矾、石榴皮、麻黄、肉桂。
    【 功能主治」补肝肾、益气活血。用于乙型肝炎,辨证属于肝肾两虚症候临床表现为:肝区隐痛不适、全身乏力、腰膝酸软、产又短心悸、自汗、头晕、纳少、舌淡、脉弱。
    [用法用量」口服,成人一次4 粒,一日3 次;小儿酌减或遵医嘱。
    【 服用天数】 15天1瓶,3 个月为一疗程

复方灵芝颗粒


    ☆ 保护肝脏,降转氨酶疗效显著。
    ☆ 减轻肝细胞坏死所造成的损伤。
    [成份】 灵芝、柴胡、五味子、郁金。
    【 功能主治】 有保护肝脏降低谷丙转氨酶和退黄作用,用丁急、慢性肝炎及单项谷丙转氨酶升高等症。
    【 用法用量」口服,一次半袋(5g ) ,一日2 次,小儿减半。
    【 服用天数】 5 大/盒,3 个月疗程。

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
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