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《基层医生临床实用全书》(3)

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:

第三节流行性乙型脑炎


    概述 
    流行性乙型脑炎(简称乙脑),是由乙脑病毒所致的中枢神经系统急性传染病。经由蚊虫媒介而传播。有严格的季节性,流行于6 一10 月,集中于7 、8 、9 三个月,十岁以下儿童最易感染。临床上以突然起病,高热、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷、惊厥为特征。本病属于中医温病的“暑温”、“伏暑”、“湿温”等范围我国自推广接种乙脑疫苗及中西医结合治疗以来,近年本病的发病率和病死率均有明显下降
    病因及发病机制 
    一、西医病因
    乙脑病毒是一种嗜神经病毒,呈球形,直径约15 一30 毫微米,不耐热,56 ℃ 30 分钟即可灭活,对低温和干燥抵抗力较强,在4 ℃ 冰箱中能保存一年以卜能在小白鼠脑组织内传代,亦能在鸡胚中生长人类以及猪、牛、羊、鸡、鸭等动物均可受感染因此,人和动物皆可成为本病的传染源。本病主要通过蚊虫(库蚊、伊蚊和按蚊中的某此种)叮咬传播同时也是本病毒的长期储存宿主,越冬蚊可带病毒过冬到第2 年,从蚊卵、蚊幼虫体亦可分离出病毒。病毒经蚊叮咬浸入人体,进人血液循环,形成短期的病毒血症。大多数人无症状或出现轻微的全身症状而获得了免疫;仅在少数人病毒可通过血脑屏障,进人中枢神经系统而发生脑炎。许多学者认为10 岁以下儿童患病最多,可能与血脑屏障功能薄弱有关,使病毒易于从血流进人病变以脑实质炎症为主。
    二、中医病因病机
    中医根据木病的发病季节和临床特点,认为其主要原因是外感暑热疫病之邪侵袭人体所致二由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异,因而临床反映的病情有轻、重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围,但与一般温病的传变规律有所不同乙脑的发病,尤其是重型病例,来势急剧,有“小儿替温一经发热,即见碎然惊厥”的特点,因而巨、产几、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨暑为阳邪,易化火动风(高热抽风),风动生痰(抽风昏迷及痰堵咽喉)痰盛生惊(痰堵气道,促使抽风),故“热”、“痰”、“风”三者是互相联系,互为因果的病理转归,临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状,甚则可致正气内损,正不胜邪,而发生“内闭外脱”的危象暑多夹湿,故旱期阶段的某些病例中,由于暑湿郁阻,而见头痛如裹,身热不扬,胸闷呕恶,神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期,由于暑邪伤气、伤阴,筋脉失养,或因余热未清,风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤、失语、痴呆、吞咽困难、四肢痉挛性瘫痪等症状少数重症病例,因在病程中气、阴耗损,脏腑、经络功能未能及时恢复,口丁留下后遗症。
    临床表现 
    潜伏期4 一21 天,平均2 周左右。在潜伏期内病毒侵人血液内繁殖,大多数人感染后不出现症状,为隐性感染,但机体可获得免疫。较典型病例的病程大多为两周左右,大致可分为三个阶段。
    一般起病较急,以发热开始,少数可先出现轻度头痛,不适或胃纳差,恶心等前驱症状,然后开始明显发热、热度上升快,1 一2 天内高达39 一40 ℃ ,持续不退。幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。
    病后2 一3 天进人极期,病情发展迅速。初期各种症状逐渐加重,高热不退,可达40 ℃ 以上,并出现明显意识障碍,由嗜睡至昏睡或昏迷,不同程度的手、足、面部抽搐,重症可全身抽搐或强直性痉挛,少数病人可呈软瘫。严重病人有时可发生中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸甚至呼吸暂停。这主要由于脑实质尤其是延脑病变或脑水肿、脑庙所引起。
    经过极期后,体温逐日下降,临床症状不再加重,日渐减轻、消失。大部病人不留任何明显后遗症。严重者常遗留反应迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等这些症状经积极治疗,多数能在半年内恢复,仅个别留有永久后溃症。
    实验室检查 
    自细胞增高及中性粒细胞增加、脑脊液呈无菌性改变。外观清亮、压力增高、蛋白质增高和细胞数轻度增加。
    发病初血液或脑脊液分离病毒可阳性死后6 小时内脑组织穿刺分离病毒可阳性,亦可作回顾性诊断。
    血清血检查:( l )免疫荧光试验:发病1 一2 日后取血和脑脊液检查,可检出病毒抗原。酶联免疫吸附试验:可检测血清IgM 或IgG ,有助于早期诊断或确诊。
    ( 2 )血凝抑制试验:双份血清抗体效价递增4 倍以上可确诊。抗体产生早,敏感性高,但可出现假阳性。
    诊断与鉴别诊断 
    在乙脑流行季节,有起病急骤、高热、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、惊厥、意识障碍并伴有脑膜刺激征者,一般即可初步考虑为本病一若有条件作腰穿和脑脊液检查、血清学检查及病毒分离,查出本病病毒即可确诊但对有颅区明显增高者,不应勉强腰穿,以免促使脑庙形成。
    本病应与中毒性痢疾、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、流行性腮腺炎脑膜炎、脑型疟疾以及其他病毒性脑炎相鉴别。
    中医辫证 
    本病同其他温病相似,但有以下几点特征:① 卫分阶段。常不明显即传人气分,证候传变快,因而常常是卫气、营气、营血同时并见② 气分阶段。有偏热、偏湿之证。偏热有胃热亢盛或热结于肠;偏湿多见身热不扬,渴不欲饮证候。③ 营分阶段。心神受损;热入心包,暑邪化热化火,火热生风、生痰,澹妄,昏迷,抽风,重者亡阴、亡阳。① 血分阶段。暑热耗血、病情多重、肝肾受损,急性期可导致亡阴、亡阳;恢复期出现损伤心神、邪留筋脉,造成恢复期后遗症、
    1 .轻型(邪在卫分)证见发热微恶寒,头身疼痛,项强咳嗽微呕,轩度嗜睡,舌赤苔薄黄,脉浮数。
    2 .重型(邪在气分)证见高热不恶寒,头痛较剧,呕吐频繁,烦躁不安,嗜睡,舌赤苔黄或腻或燥,脉滑数。
    3 .极重型(气营或气血两播阶段)见高热持续,神志不清,澹妄,强直性抽搐,口襟而有痰声,苔白或黄,边尖红绛,脉滑数或弦数。
    治疗
    一、西医治疗
    1 .高热治疗室温过高应采取措施降低室温。
    ( l )物理降温:酒精擦浴。
    ( 2 )药物降温:消炎痛12 . 5 一25mg ,每4 一6 小时/次;柴胡注射液,成人ZmF 次,小儿l 一1.5ml 次,肌肉注射,必要时3 一4 小时可重复使用。 
    对高热者可用亚冬眠疗法,冬眠灵与非那根各lml / kg ,肌肉注射或静脉滴注,每4 一6 小时可重复给药。并可给阿米妥、水合氯醛或鲁米那(对高热不退、超高热伴反复抽搐者作为诱导剂)。一般用l 一3 天,应逐渐减少剂量及延长用药时间。
    2 .惊厥治疗
    针对引起抽搐的不同原因分别进行治疗。常用镇静止痉药:安定,成人10 ? 20ms /次,小儿0 . 1 一o . 3mg / kg (不超过10mg /次),肌肉注射,必要时缓慢静注。水合氯醛,成人l 一2g /次,小儿100mg /岁/次,( l 次不>1g ) ,鼻饲或保留灌肠二阿米妥钠,成人0 . 2 - 0 . 5 /次,小儿5 一10mg / kg ,可用葡萄糖液稀释成2 . 5 %溶液肌肉注射或缓慢静注,注至肌强直变软为止。苯巴比妥钠,成人0 . 1 一0 . 2g /次,小儿5 一8mg/ kg /次,肌肉注射。25 %硫酸镁0 . 2 一o . 4ml / kg /次,肌肉注射,或稀释后静注,但推注要慢,注意呼吸抑制及休克(必要时可用钙剂对抗之)
    3 .脑水肿及脑疵治疗
    脱水疗法常用20 %甘露醇或25 %山梨醇,1 一2g / kg /次,静脉快滴或推注(20 一30 分钟),每隔4 一6 小时可重复I 次,疗程2 一4 天有脑庙者开始给钊一露醇2 一4g / kg ,或加用速尿或利尿酸钠。氢化考的松成人100 一300mg / d ,儿童5 一10mg / kg / d ,静脉滴注3 一5 天,亦可改用相当剂量的地塞米松。
    4 .恢复期症状及后遗症的处理
    ① 促进脑细胞代谢药物,可用能量合剂、复方磷酸酶片、乙酞谷酞胺、肌昔、维生素等② 使用苏醒剂促使昏迷早日苏醒.并防止少{发症及后遗症,如氯醋醒、醒脑静等。③ 震颤、多汗、肢体强直,叮用安坦,成人2 一4mg /次,小儿1 一2mg/次,每天2 一3 次,口服。
    5 .抗病毒及免疫疗法
    干扰素50一500 万单位/d ,肌注免疫核糖核酸每次3mg , 1 一2 次/d ,皮下注射。转移因子每次2rnl ,每日l 次,皮下注射。
     二、中医治疗
    本病为一种严重急性传染病,病势凶险,早期诊断、早期治疗,使病程在卫、气阶段及时予以制止,是治疗本病的重要关键。根据辨证论治的原则,分辨季节气候偏热、偏湿的不同及病变发展阶段以清热解毒、养阴扶正的力一法辨证论治,但多需兼以祛湿,因暑必兼湿。对于发病急骤,症状凶险者,应采用中西医结合的力一法积极抢救。后遗症候,常遗手足瘫痪,失语,或夜寐不安等症,多系热邪久羁、消烁真阴所致。临床针对症状,分别予以养阴补肾、益气安神之品。
    1 .轻型(邪在卫分)辛凉清解,清热解毒。银翘散加减)方中银花、连翘清热解毒;牛芬子、薄荷辛凉透表;甘草、桔梗利咽止咳;芦根、竹叶清热止渴;豆豉、芥穗增强辛凉透散之功,合之具有疏散表邪,清热解毒之效。
    2 .重型(邪在气分)清热解毒,凉血养阴〔 〕 清瘟败毒饮。方中石膏清气透热;桅子、黄连、黄芬、连翘清热解毒;犀角、丹皮、生地凉血解毒;元参养阴生津;桔梗宣通肺气;竹叶清心除烦。治疗尚须注意热偏重或湿偏重。、
    3 .极重型(气昔或气血两播阶段)
治宜清热解毒,镇痉熄风,凉血养阴。用犀角地黄汤加减。方中犀角、生地清热解毒,凉血清心;赤芍、丹皮凉血解毒;银花透邪解毒;元参、麦冬养阴生津;钩藤、全虫镇痉熄风;葛蒲开窍。对后遗症尚需滋补肝肾、养血荣筋治之
    三、其他疗法
    1 .单方验方
    ( l )黄连、黄答、黄柏、大黄各适量,水煎服。
    ( 2 )蝎尾6g 、钩藤9g 、薄荷6g ,水煎服。
    ( 3 )板蓝根15g ,水煎服。
    2 .针刺治疗
    ( l )失语:廉泉、哑门。
    ( 2 )瘫痪:曲池、外关、合谷、足三里、阳陵泉、环跳
    ( 3 )尿失禁:关元、三阴交。
    ( 4 )抽搐:十宣、行间、人中。
    预防与护理 
    按传染病一般护理常规护理。早期发现病人,及时隔离病人至体温止常为止注意病情变化,观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小不等、呼吸节律失常等征象。
    消灭蚊虫孽生地,抓好防蚊,灭蚊措施,切断传播途径。提高人群免疫力,对易感者,尤其是10 岁以下儿童,定期作乙脑疫苗接种,一般在流行季节前1 一2 月进行。如有瘫痪可给予按摩等,以促进肢体功能的恢复。
    家畜尤其是猪往往是主要传染源,因而要改善畜圈等卫牛,消火蚊虫。
    思考题
    1 . 流行性乙型脑炎与流行性脑脊髓膜炎的发病原因有何不同?
    2 . 中医辫证方面都有什么相同与不同点?

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
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