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《基层医生临床实用全书》(4)

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:


 

第四节细菌性痢疾


    概论 
    细菌性痢疾(简称“菌痢”) ,是由痢疾杆菌引起的急性传染病,以结肠弥漫性炎症为主要病变以全身中毒症状、腹痛腹泻、里急后重及排脓血勃液样便为主要临床表现。本病终年均有发生,但多流行于夏秋季节。人群对本病有普遍的易感性,幼儿及青壮年发病率较高,尤其是中毒型痢疾比较集中发生于儿童。
    祖国医学文献中对本病早就记载,如《 丹溪心法,痢》 中有“是疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”。又说“痢赤属血,白属气,有身热,后重,腹痛,下血”。对本病发生的证候及传染性均有详细的论述,古之疫痢,包括菌痢。
    本病属于祖国医学“痢疾”范围
    病因及发病机制 
    一、西医病因
    本病的病原体为痢疾杆菌,革兰氏染色阴性。在外界环境中对热、干燥、日光照射抵抗力较弱,而对寒冷、潮湿耐受较强,一般消毒剂能将其杀灭。
    传染源主要是急、慢性病人及带菌者。急性期患者排菌量大,容易传染。慢性患者易被漏诊,为流行期间重要传染源。慢性病人及带菌者,排菌量不多,但排菌时间长,故对本病传播起重要作用。痢疾杆菌随病人或带菌者的粪便排出,借带菌的食物、饮水等经口而感染。特别是污染粪便的脏手与苍蝇对病菌的传递起着一定的作用,人群有普遍易感性,儿童感染菌痢的机会较成人为多,故发病率也较高。
    痢疾杆菌进人人体,发病与否,主要取决于机体健康状况、病菌数量及毒力。机体抵抗力的强弱又决定临床症状的轻重、类型与转归。当病菌进人胃肠道,若机体抵抗力较强,常可被胃酸杀灭。若机体抵抗力较弱,病菌数量又多,胃酸不能将其全部杀灭,则病菌可经小肠进人大肠,迅速繁殖分裂,释出毒素(志贺氏菌感染还可释出外毒素)。毒素经肠壁吸收进人血循环,引起全身中毒症状:毒素作用于中枢神经系统,可出现高热、脑水肿等症状;毒素经结肠载膜排出,引起结肠过敏和豁膜损害,有利于痢疾杆菌的生长繁殖,造成结肠勃膜弥漫性炎症,排出脓血勃液样便;毒素使植物神经功能紊乱,肠蠕动失调以致阵发性肠蠕动增强和痉挛而产生腹痛、腹泻;炎症刺激直肠肛门括约肌而产生便意,出现里急后重。若人体抵抗力低下,神经调节失常及肠道原有病变,或伴发寄生虫症以及细菌抗药性形成等,则易转成慢性。
    中毒型菌痢的发病原理一般认为与细菌的型别和数量无明显关系,主要是机体对细菌毒素产生强烈过敏反应,引起全身毛细血管痉挛以致微循环障碍,组织缺氧和继发酸中毒而出现神经系统症状:惊厥、昏迷、呼吸衰竭和休克。往往严重病人有毒血症状而无明显肠道病变,故全身中毒症状与肠道病变的程度不一定成正比。
    二、中医病因病机
    中医认为本病多由外受湿热、疫毒之气,内伤饮食生冷,损及脾胃与肠而形成。人体中气的强弱与所感病邪有密切关系。素体阳虚者,易感受寒湿,或感受湿邪后,湿从寒化。阳盛者,易感受湿热,或感受湿邪后,湿易从热化。故《 温热经纬• 薛生白湿热病篇》 中说:“湿热病,属阳明太阴经居多。中气实则病在阳明。中气虚则病在太阴”。
    本病病位虽然在肠,但肠与胃密切相连,如湿热,疫毒之气,上攻于胃,或久痢伤正,胃虚气逆,则胃不纳食,成为襟口痢;如痢疾迁延,正虚邪恋,则成久痢或时愈时发的休息痢;痢久不愈或反复发作,不仅损伤脾胃,而且影响及肾,导致脾肾亏虚,而致下痢不止。
    临床表现 
    潜伏期数小时至7 天,多数为l 一2 天(志贺氏可近至7 天)。症状的轻重缓急,与菌型和数量,人体的健康状况和其反应性有关。
    1 .急性菌痢
    ( l )普通型:突然发热,腹痛腹泻(大便先为稀便,很快转为典型的脓血样,每日10 次以上,伴里急后重,全腹压痛,以下腹为著〕 乙状结肠可触及,有压痛。本期持续1 一2 周后缓解或自愈,或逐渐转为慢性。
    ( 2 )轻型:大都表现为肠炎,可有微热。排稀便,一日数次,偶有豁液,但无脓血。显微镜下有少数红白细胞。病程数日,可不治自愈,或成慢性
    ( 3 )中毒型:多见于2 一7 岁体质较好的)L 童,突然发病。或以普通型开始,于1 一2 天内突变,患者高热达40 ℃ 以L ,精神萎顿,频发惊厥,迅速出现休克和/或呼吸衰竭,可有咖啡色吐物。而痢疾症状多缺如,因而常遭误诊如作生理盐水灌肠或用肛拭,可见赫液,镜检可见大量红白细胞。
    2 .慢性菌痢
    病程超过2 个月即称慢性菌痢,多由于轻型病例未能诊治,一般病例治疗不及时或不合理造成,也有因菌株耐药,虽经正规治疗仍转为慢性者
    ( l )慢性迁延型:患者有轻重不等的痢疾症状,或便秘与腹泻交替出现,多有屡次不愈史,大便成形或较稀,次数较多,带豁液和少量脓血腹部有压痛,乙状结肠粗厚可触及。患者有不同程度的贫血、维生素缺乏症,植物神经功能不稳定,劳动力减退。
    ( 2 )急性发作型:因某种原因,原来是静止的病人有急性发作,或迁延型病人的症状加剧发作。有腹痛,微热,大便次数增多,作痢疾样,但程度不如急性期严重.疗效也不如急性期满意。
    ( 3 )慢性隐匿型:l 年内有痢疾史,临床L 无症状,但乙状结肠镜检查有异常发现,或大便培养阳性,在流行病学上有重要意义。
    实验室检查 
    1 .血象急性期白细胞总数多增高,常在10 一20 x 10的9次方/ L 之间,中性粒细胞百分比亦显著增高。慢性病人可有轻度贫血。
    2 .粪便检查急性期典型患者的粪便量少,有脓血,薪液,无粪质。显微镜下有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞有诊断价值。粪便培养阳性是确立诊断的依据。为取得阳性结果,应在用抗菌素之前选取大便的脓血或瓤液部分作培养。标本必须新鲜,如搁置3 一4 小时或与尿液混合,将影响结果。
    3 .乙状结肠镜检查仅用于慢性菌痢的诊断,可见勃膜普遍充血,水肿,粗糙旱颗粒状,并有溃疡、疤痕、息肉等改变。直接自病变部位刮取分泌物作培养,阳性率较粪便培养为高。
    4 . x 线钡剂检查慢性期可见肠道痉挛,动力改变,袋形消失,肠腔狭窄,肠豁膜增厚,肠段收短,或呈节段状病变如香肠样。
    诊断与鉴别诊断 
    典型病人的诊断并无困难,但轻型,非典型病人易造成误诊,应综合各方面资料予以确诊。根据流行季节,有和痢疾病人接触史,而临床表现为腹痛,腹泻,里急后重,脓血样便及发热者,应考虑本病。
    儿童中毒型菌痢的初期有毒血症状,易误诊为败血症,又因往往先出现高热,惊厥等症状,故也可误诊为乙型脑炎。在菌痢流行季节,凡突然发热而无其他症状的患儿,必须考虑到菌痢的可能,应尽早用直肠拭子取标本或以盐水灌肠后挑取可疑灌出物作显微镜检查,并送培养。
    急性菌痢应与急性肠炎、阿米巴肠病、沙门氏菌属感染、食物中毒、霍乱及流行性乙型脑炎等相区别,主要依据粪便检查。慢性菌痢须与血吸虫病、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌与肠结核相区别,此时除粪便检查外,并应利用乙状结肠镜、x 线及有关诊断方法如纤维结肠镜检查等。
    中医辫证 
    本病发生的原因与感受时邪及饮食不节有关,其病位在肠。湿热、疫毒、寒湿之邪雍塞肠中,气血与之相搏结,使肠道传导失司,脉络受伤,气血凝滞,腐败化为脓血而下痢赤白。气机阻滞,腑气不能。所以腹痛,里急后重。血痕化脓则便下脓血。
有以下儿种证型。
    1 .湿热痢腹痛,里急后重,下痢赤白相杂,肛门灼热,小便短赤,苔腻微黄,脉滑数。
    2 .疫毒痢发病急骤,下痢鲜紫脓血,腹痛剧烈,里急后重较湿热痢为甚,或壮热口渴,头痛烦躁,甚则神昏痉厥,舌质红绛,苔黄燥,脉滑数。
    3 .寒湿痢下痢赤白勃冻,白多赤少,或纯为白冻,伴有腹痛,里急后重,饮食乏味,胃院饱闷,头身重困,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。
    4 .阴虚痢下痢赤白脓血,或下鲜血豁稠,脐腹灼痛,虚坐努责,食少,心烦口干,午后低热,舌质少苔,或舌光红乏津,脉细数。
    5 .虚寒痢下痢稀薄,带有白冻,甚则滑脱不禁,或腹部隐痛,食少神疲,四肢不温,腰酸怕冷,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。
    6 .休息痢下痢时发时止,日久难愈,饮食减少,倦怠怯冷,嗜睡,发则腹痛里急,大便夹有勃液或见赤色,舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。
    治疗 
    一、西医治疗
    1 .磺胺类复方磺胺甲基异德哗(复方新诺明)成人每次口服2 片,2 次/d ,首剂加倍,儿童剂量酌减,孕妇及肝肾功能不良者慎用。疗程5 一7 天。
    2 .吠喃哩酮(痢特灵)每次0 . 1g ,每天4 次,7 天为1 疗程。
3 .抗生素尽量口服给药二丁胺卡那霉素0 . 2 一0 . 4g ,每日2 次,肌肉注射,卡那霉素1 .帷,2 次/d 肌肉注射;庆大霉素8 万单位,2 一3 次/d ,肌肉注射;氨节青霉素4 一8g ,小儿每日50 一100mg / kg ,每{J 静脉滴注。疗程均为5 一7 天。
    二、一般处理
    根据病情,适当休息,注意隔离,饮食以清淡、低脂、易消化而无刺激性的流质或半流质为宜。失水明显者,可输人5 %葡萄糖盐水或生理盐水。如有水、电解质及酸碱平衡紊乱,应及时予以纠正,注意适当补充钾盐。腹痛剧烈者,可给予普鲁苯辛或阿托品等治疗。三、中毒型痢疾的抢救
    本型病势凶险,发病急,变化快,必须中西医结合积极抢救。关键在于抓住病情发展的三个不同阶段进行治疗。其中尽快控制高热、惊厥,是防止循环、呼吸衰竭发生的重要措施。
    1 .高热、惊厥的处理物理降温,配合解热剂或用冷盐水灌肠,必要时选用镇静止痉剂,如苯巴比妥钠,成人每次0 . 1 一0 . 2g ,肌肉注射。或采用10 %水合氯醛,每次10ml , 口服。经上述处理后,仍然高热不退,反复惊厥或持续惊厥者可选用下列药物:( l )激素治疗:在足量使用抗菌素的同时,用较大剂量肾[腺皮质激素,有助于降温,减少中毒症状及抗过敏等作用。如氢化考的松,200 一400mg /日,分次静脉滴注;严重者可用地塞米松(氟美松)10 一30mg 静脉滴注或静脉注射,每日总量不超过90mg ,可持续应用2 一3 天。
    ( 2 )人工冬眠疗法:目的是改变机体反应性,提高病人对毒素的耐受性,控制高热与抽搐,以减少循环、呼吸衰竭的发生机会。氯丙嗓与异丙嗦的剂量各为1 一Zmg / kg /次,一般采用肌肉注射,必要时静脉注射或滴注。
    2 .改善微循环障碍微循环障碍是呼吸循环衰竭的病理基础,因此充分扩容和解除微血管痉挛,保证微循环灌注,是防止呼吸、循环衰竭的根本。
    ( l )扩充血容量:根据具体情况,补充有一效循环血容量〕 一般采用低分子右旋糖配,并与生理盐水、葡萄糖盐水等合用,严重者可合并使用中分子右旋糖配或血浆。注意纠正酸中毒,适量补充含钠溶液,注意补钾
    ( 2 )阿托品疗法:经初步扩容后,如休克不见好转,应即刻采用。常用于面色苍白,血压下降,眼底检查有血管痉挛者。早期选用可防止由于血管持久痉挛引起重要器官缺氧而产生的不良效果。一般剂量为1 一21ng /次,用葡萄糖水20ml 稀释后于5 一10 分钟内静脉注射。一般轻症者每隔30 ? 60 分钟肌肉或静脉注射1 次;重症者每隔10 一30 分钟静脉注射1 次。呼吸衰竭严重者,间隔时间可更缩短,甚至每2 一5 分钟1 次。用药期间观察面色、脉搏、呼吸、血压等,待面部发红,四肢转暖,血压回升后即可逐渐减少剂量,延长间隔时间。血压稳定后24 小时以上方可停药。
    ( 3 )山蓖若碱(654 一2 ) :作用与阿托品相似,具有扩张微小动脉的功能,故可改善微循环,早期应用效果较佳。一般用量为10 一40mg /次,静脉注射。晚期或严重病例可增加剂量到l 一2mg/ kg /次,静脉注射,每30一60 分钟重复1 次病情好转后逐渐减量至停用。此外可选用异丙肾上腺素与3 一轻酪胺静脉注射。
    3 .呼吸衰竭出现呼吸衰竭征象时,说明有脑水肿、高颅压,必须保持呼吸道畅通,给氧,除用阿托品等药治疗外,应及早给子呼吸中枢兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵等。若出现脑水肿征象,立即停止输人含钠溶液,采用脱水剂如20 %甘露醇或25 %山梨醇25Oml ,静脉注射或静脉滴注,每4 一8 小时可重复使用,直到高颅压表现消失停用。
    四、中医治疗
    中医认为,热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之。寒热交错者,清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。赤多重用血药,白多重用气药。初痢多见实证,久痢多见虚证,如反复发作之休息痢,则多见本虚标实。至于辨治,始终宜明确掌握祛邪与扶正的辨证关系,照顾胃气为本。
    1 .湿热痢清热解毒,调气行血。芍药汤加银花。本方具有调气行血,清热解毒的作用。方中芍药、甘草、当归和营以治脓血,木香、槟榔行气以除后重。黄答、黄连、大黄能清热解毒。肉桂辛温以通郁结;银花甘寒解毒,故加之。若痢疾初起,发热恶寒,头身重痛,见表证者,宜用解表法,活人败毒散主之。
    如属下痢重,赤多白少,或纯下赤冻,肛门灼热,口渴引饮,苔黄脉数,宜白头翁汤以清热解毒;如血热疲阻,腹痛较甚者,可酌加地榆、桃仁、赤芍、丹皮等以凉血行癖。
    2 .疫毒痢清热凉血解毒。白头翁汤加减。方中白头翁凉血解毒为主,配合黄连、黄柏、秦皮清热化湿,并可加黄芬、银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等以加重清热凉血解毒之功。如见神昏澹语,甚则痉厥,脉象弦细,舌质红绛而苔黄糙者,为热毒深人心营,病势危急,上方加羚羊角、鲜地黄,再合神犀丹或紫雪丹以清热解毒,开窍镇痉。
    3 .寒湿痢温化寒湿。胃荃汤加味。方中苍术、白术、厚朴燥运脾湿;桂枝、获荃温化寒湿;陈皮理气散满。因痢疾最忌利小便,故特泽泻、猪菩减去,并可加芍药、当归以活血和营,槟榔、木香、炮姜以散寒调气。
    4 .阴虚痢养阴清肠。驻车丸加减。方中黄连苦寒以清肠止痢;阿胶、当归养阴和营;少佐炮姜以制黄连苦寒太过,并可加白芍、甘草以酸甘化阴,和营止痛;加瓜萎以滑利气机如虚热灼津而见口渴,尿少舌干者,可以沙参、石解以清热养阴生津。若见下痢血多者,可加丹皮、赤芍、旱莲草、地榆炭以凉血止血。若湿热未清,而见口苦、肛门灼热者,可加黄柏、秦皮以清解湿热。
    5 .寒湿痢温补脾肾,收涩固脱〕 桃花汤或真人养脏汤。二方均有收涩、固脱的作用。桃花汤中赤石脂收涩之力强.重用干姜、粳米温中补脾。真人养脏汤中的诃子、婴粟壳、肉豆寇、白术、人参既可收涩,又能补脾,且有肉桂温肾,当归、芍药调血,木香行气,更为合度。有时二方亦可合用若服上药疗效不显著.宜酌用附子理中丸。
如久痢脾气下陷,导致少气脱肛,可用补中益气加减以益气补中,升清举陷。
    6 .休息痢温中清肠,佐以调气化滞。连理汤加减。方中人参、白术、干姜、甘草温中健脾;黄连清除肠中湿热余邪。可加槟榔、木香、积实等以调气行滞。
    五、其他疗法
    1 .单方验方
    ( l )地锦草合剂:地锦草250g ,加水1500ml ,煎至l000ml ,滤出药液,药渣中再加水l000ml ,煎至500ml ,合并上述两液,浓缩为1000ml ,冷却后加人复方樟脑配20ml 。服法:每日3 次,每次100nll ,治疗细菌性痢疾(湿热痢、寒湿痢)。 
    ( 2 )马齿兑:100~150g 加水煎服,每日2 次;或鲜马齿觉捣汁半杯,加蜂蜜2 匙,隔水炖温,空腹分2 次服,治疗细菌性痢疾(湿热痢、寒湿痢)。
    2 .针灸治疗
    杨继洲《 针灸大成》 :“赤白痢疾,如赤,内庭、天枢、隐白、气海、照海、内关;如白,里急后重,大痛者,外关、中院、隐白、天枢、申脉”。
    预防与护理 
    针对流行环节,采取以下措施:
    管理传染源:对接触者应观察7 日,发现菌痢患者和带菌者后应及时报告,进行隔离,予以彻底治疗。
    切断传染途径:搞好环境卫生,饮食卫生及水源保护,消灭苍蝇孽生场所。加强锻炼:增强抵抗力,养成良好卫生习惯,保护易感人群,在流行期间可服用马齿芜、生大蒜等药预防。
    思考题
    1 . 菌痢的发病机制有哪些?
    2 . 菌痢的中西医治疗各有什么特点?

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
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