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《基层医生临床实用全书》(5)

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:


 

第五节流行性脑脊髓膜炎


    概述 
    流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,是一种常见急性呼吸道传染病〔 好发于冬春二季,14 岁以内儿童尤为多见,多为散发,偶成流行。临床以传播快、起病急、病情重为其特点,表现发热、头痛、呕吐、皮肤疲点、脑膜刺激征等。暴发重症抢救不及时可致死亡。属于中医“温病”范围
    病因及发病机制 
    一、西医病因
    病原菌自上呼吸道侵人人体后,先在鼻咽部繁殖,受染者绝大部分成为带菌者。一部分表现上呼吸道感染,仅少数由于机体抵抗力低或细菌毒力强,病原体从鼻咽部勃膜侵人血流产生典型的败血症,继而通过血脑屏障到达脑脊髓膜,引起化脓性炎症,形成脑脊髓膜炎。由于细菌栓塞,同时内毒素使毛细血管内皮受损,因而形成血栓,在皮肤、勃膜上显示出血点和疲斑。由于内毒素可使全身微血管痉挛,血管壁受损,通透性增加,血浆外渗,血液浓缩,导致血流速度减慢,大量血液淤积在微循环,血容量急骤减少,可使血压下降导致休克。另一方面血管内酸性物质积聚,加之血管出现致敏性坏死,使凝血因子活化,因而又可促进弥散性血管内凝血,内脏广泛出血。’肾上腺皮质也有出血、坏死等严重病变,形成暴发性脑膜炎球菌败血症,即所谓“华弗氏综合征”。此外,脑实质也可发生水肿与充血。若炎症损及颅神经,则可引起相应症状;如颅内压升高过甚,脑实质可向小脑裂孔或枕骨大孔嵌人而形成脑庙,直接影响生命中枢,出现呼吸、心跳突然同时停止而死亡。
    二、中医病因病机
    中医认为,本病的发生是由于感染温热疫病之邪而致病、温邪病气先自日鼻侵人,上犯于肺,故初期可见头痛、发热、咽红等上感期的肺卫表症、但温邪最易化热化火,邪热很快由表人里,由卫及气,故临床迅即出现表里俱热,卫气同病的证候。此时如能及时治疗,正气尚盛,邪毒可透表外出而愈;若邪采张,可迅即化火,内陷营血而见“热传心包”,出现神志昏迷,烦躁澹妄等症状。热极则生风,风动则惊厥,可见剧烈头痛,颈项强直,甚则角弓反张等“毒犯脑府”的凶险证候。少数因正气不足,邪毒炽盛,热窜血分,迫血安行,血溢肌肤而使全身癖斑迅速增多者,甚则导致正气溃败,正不敌邪而产生脉息微弱、面色青灰、肢冷出汗等一系列阳气衰竭的脱症。
    临床表现 
    潜伏期:2 一10 天,一般为2 一3 天。病程可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期,但临床表现往往难以明确划分病人在脑膜炎期往往同时有败血症表现,而在败血症期亦可有脑膜刺激征存在
    一、普通型
    约占全部病例的90 % ,按其发展过程可分为三个阶段,但临床常难以明确划分。
    1 .上呼吸道感染期
    此期大多数病人无明显症状,部分病人有咽痛、鼻咽部豁膜充血及分泌物增多。
    2 .败血症期
    大多突然寒战、高热、呕吐、头痛、全身及关节疼痛和神志淡漠等毒血症状,全身皮肤及勃膜有疲点或痕斑,而严重者而遍布全身,融合成片状。大多数患者于1 一2 日发展为脑膜炎。
    3 .脑膜炎期
    大多数败血症病人于24 小时左右出现脑膜刺激征,此时高热持续、头痛加重、呕吐频繁、病人烦躁不安,重者可有神志昏迷、惊厥、澹妄等表现。
    二、暴发型
    以起病急,病势凶,发展快为特点。
    1 .休克型(循环衰竭型)
    在败血症基础L , 2 %一4 %病例发生严重中毒性休克。多见于儿童表现高热,惊厥,呕吐;短期内全身皮肤出现广泛性疲点,或迅速融合成片状寮斑;血循环障碍时,皮肤呈花斑状、面白、唇给、肢厥、冷汗、血压下降(收缩压10 . 7kPa 以下)、躁动昏迷、一系列全身组织缺氧和代谢障碍等症象。
    2 .脑膜脑炎型(呼吸衰竭型)
    常由于脑水肿的加重,而发生脑痛,最终发生呼吸衰竭。早期剧烈头痛、躁动、尖叫,频繁呕吐或抽风,面色苍白(或发紫),迅速出现不同程序昏迷(不能误认为是安静或好转)。进一步反复抽风,深昏迷,上肢伸直内旋,下肢伸直内收,甚则角弓反张,此为脑水肿所致;但当发生脑庙时,反现全身松弛;同时瞳孔忽大忽小,边缘不整,对光反射减弱或消失;如两侧瞳孔不等大,提示为小脑幕切迹庙。如进而两侧瞳孔固定散大,对光反射消失,提示已发生枕骨大孔庙。其他尚有眼球固定直视、下视、窜视、眼球震颤、眼底视神经乳头水肿等。呼吸先快后慢,节律不整,叹息样呼吸,最后呼吸可突然停止,甚至死亡;也有经数周嗜睡、痴呆而渐恢复。
    实验室检查 
    1 .癖点涂片可找到脑膜炎双球菌,阳性率达70 %一80 % ,与脑脊液涂片检查联合的阳性率可高达90 %左右,应作为早期诊断措施之一。
    2 .脑脊液检查
    脑脊液在病程初期可仅有压力升高,外观仍澄清,稍后即可呈混浊或脓样;细胞数每立方毫米达数千至数万,以中性粒细胞为主。蛋白量升高,糖明显减少,氯化物减少脑脊液涂片和培养可发现脑膜炎双球菌。经药物治疗后涂片的阳性率较培养为高。为提高脑脊液涂片的阳性率,可将脑脊液高速离心后取沉淀作涂片,同时送细菌培养。若临床有脑膜炎症状或体征时,虽旱期脑脊液检验正常,但仍不能排除流脑时,可于12 小时或24 小时后重作脑脊液检查。接受抗菌药物治疗者,应在脑脊液中加人相应的药物如青霉素酶、对氨苯甲酸等,以提高培养的阳性率。
    3 、周围而象白细胞总数升高,中性粒细胞增多,常伴核左移现象。
    诊断与鉴别诊断 
    在流行季节内,有突起高热、头痛、呕吐伴神志改变,体检有皮肤私膜癖点,脑膜刺激征阳性者,临床诊断即可初步成立。临床表现不典型者有待于脑脊液的检查及病原菌的发现。
    但临床应与虚性脑膜炎、结核性脑膜炎、其他化脓性脑膜炎、中毒性菌痢、病毒性脑膜炎相鉴别。
    中医辫证 
    本病是由温热疫病之邪而发病。所以也按卫气营血规律传变。由于本病疫邪传变迅速,故发病急骤,病情变化极快。一般有以下证型。
    1 .邪在卫气(轻型)发热,头痛,恶心呕吐,项强肢痛,舌质正常或略红,舌苔薄白或微黄,脉象浮数。
    2 .邪人气营(重型)壮热烦渴,头痛严重,呕吐烦繁,躁动不安,神昏澹语,嗜睡,重则抽风,项强挛急,皮肤疲点逐渐增多,舌绛苔黄,脉象滑数。
    3 .邪在营血(极重型)壮热心烦,头痛如劈,呕吐严重,狂躁不安,抽搐频繁,神昏澹语,或面色苍白,四肢厥逆,唇指青紫,皮肤有大片痪斑,舌质红绛,脉象细数。
    治疗 
    一、西医治疗
    早期发现病人,避免进行不必要的长途转院,应及时就地抢救。因此,在流行期,医疗人员深人疫区,查治早期病人,对降低病死率,控制流行,有重要意义。
    1 .普通型的治疗
    ( 1 )一般治疗:卧床休息,病室保持安静,空气流通,饮食以流质为宜,并适量的液体输入,保持每日尿量在1000ml 以卜。昏迷病人应防止呼吸道感染和发生褥疮及角膜溃疡。( 2 )病原治疗:磺胺药为治疗本病首选药物,由于近年来耐磺胺的菌株不断增多(约10 %一20 % ) ,应用磺胺药后24 一48 小时病情未见好转,以及有肝、肾疾病,休克无尿,或对磺胺药过敏者均须改用青霉素G 或其他抗生素治疗。① 磺胺药:首选磺胺嗜陡(S . D ) , 其脑脊液浓度为血浓度的50 %一80 %。成人首次剂量为29 ,以后每6 小时19 口服,同时给予等量碳酸氢钠。亦可与甲氧节胺喀陡(每次200mg ,每日2 次)联合应用以提高疗效。对呕吐或神志不清者,可用上述剂量的20 %磺胺喀陡钠适当稀释后静脉注射或快速静脉滴注。儿童剂量为每日100 一20Omg / kg ,分次口服或静注。亦可用磺胺甲基异恶哇(SMZ ) 800mg 和甲氧节胺嗜陡(TMP ) 160mg 联合口服,每日2一3 次。疗程5 一7 天。
    ② 青霉素G :脑膜炎球菌对青霉素G 高度敏感,耐药罕见。青霉素G 不易透过正常血脑屏障,对有炎症的脑膜通透性增加,其脑脊液浓度可为血浓度的10 %一30 % ,注射大剂量时可使脑脊液达到有效浓度。其剂量每日20 万u / kg ,分4 次肌肉注射或静脉滴注。疗程5 一7 天。
    ③ 氯霉素:凡对磺胺、青霉素过敏或耐药者可选用。氯霉素较易透过血脑屏障,其脑脊液浓度为血浓度的30 %一50 % ,对脑膜炎球菌有良好抗菌作用。、应注意血液系统的副作用。成人每日50nlg / kg ,儿童40 一80mg / kg ,新生儿25mg / kg ,分次口服、肌肉注射或静脉滴注。疗程5 天〔 注意粒性白细胞减少。
    ④ 氨带青霉素:该药对脑膜炎球菌、流感杆菌和肺炎球菌皆有较强抗菌作用,因此适用于病原菌未明确的重症病例。剂量为每日100 一150mg/kg,分4 次肌肉注射或静脉滴注,疗程5 日。
    2 .暴发型治疗
    ( l )暴发败血症型:首先迅速输液补充血容量及纠正酸中毒,轻型病例血压即有可能恢复抗菌素发化学疗法应静脉给药。静脉滴注氢化可的松200 一300mg/日,对缓解中毒症状有好处。根据国内的经验,皿管解痉药(山莨菪碱或阿托品等),疗效比血管收缩药(去甲肾上腺素、阿拉明等)为好,尤其对血压低,面色苍白,四肢厥冷,眼底有血管痉挛的患者效果更好,可首选副作用较小的山莨菪碱(654 一2 ) .剂量每次0 . 5 一lmg / kg ,每10 一巧分钟静脉注射l 次。如无山莨菪碱也可用阿托品代替(剂量每次0 . 03 一0. 05mg / kg ) .经过数次注射后,如面色变红,四肢恢复温暖,脉压加大即认为有效,可继续注射二当血压上升至1 0 . 7 一12 . 0kPa ,即可减少剂量,延长注射间隔并逐渐停用。)患者用药期间如出现烦躁不安、澹妄等副作用,可同时应用冬眠混合液。对山蓑若碱及阿托品的耐受量个体差别很大,有中毒引起死亡的报告。剂量过大,可出现高热,心动过速,腹胀,尿储留,抽搐,呼吸衰竭等,应密切观察及时停药如应用5 一10 次左右无效,可换用阿拉明、多巴胺等药,或联合应用节胺哩琳及去甲肾上腺素重症休克的病人,如皮肤、勃膜出血点迅速扩展,凝血时间延长,血液中凝血因子(血小板、凝血酶原、纤维蛋白原等)缺乏,应考虑有弥漫性血管内凝血症,可用肝素治疗。每次剂量为0 . 5 一1mg/ kg ,于10 %葡萄糖液20ml 内静脉注射或置于looml 溶液内作静脉滴注,每4 一6 小时重复l 次,多数用1 一2 次即可见效。使用肝素后可输新鲜血液或血浆以补充被消耗的凝血因子。有心功能不全者可用西地兰。抗菌治疗多采用青霉素G 和氯霉素联合治疗,首次剂量可先以氯霉素19 、青霉素G200 一300 万U 于200 ml 液体内静脉滴注,8 一12 小时后重复1 次。以后的青霉素G 剂量为600 一1000 万u / 日,氯霉素剂量为2 一3g/日用肝素治疗时,如同时有血浆纤维溶解活力增加,可并用6 - 氨基己酸4 一6g ,置于10 伍nl 葡萄糖液进行静脉滴注,于30 分钟内滴完。在重症休克后期,已有明显继发纤溶及严重出血时一般不用肝素。经肝素治疗后患者如发生严重出血现象,应立即静注硫酸鱼精蛋白急救,1 mg 硫酸鱼精蛋自可中和lmg ( 125u )肝素。有酸中毒时要纠正酸中毒,补充碱性药物,成人予以5 %碳酸氢钠200 一400ml 次,小儿为5ml/kg/次。( 2 )暴发脑膜脑炎型:除及时应用抗菌药物(如磺胺药、青霉素C 、氯霉素等)外,关键在于早期发现颅内压增高症状,及时应用脱水剂,减轻脑水肿,降低颅内高压,防止脑庙和呼吸衰竭发生〔 常用20 %甘露醇或25 %山梨醇,每次1 一2g / kg .或50 %葡萄糖液每次40 一60ml ,亦可应用30 %尿素,每次0 . 5 一1g/ kg ,按病情轻重梅隔4一6 小时静脉快速滴注或推注,直至呼吸恢复正常,瞳孔两侧相等及其他颅内高压症状好转,逐渐减量或延长给药时间至停药应用脱水剂后应注意钾盆及其他电解质补充。’肾L 腺皮质激素也有降低颅内压作用,常用地塞米松每日20 一 40mg ,小儿每日0 . 2 一0 . 3mg/kg.高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法(氯丙嗦和异丙嗓各1 mg / kg /次),肌肉注射4 一6 小时l 次,及头部选择性降温等措施将体温控制在38 ℃ 右作亚冬眠疗法时需密切观察体温、脉搏、血压、呼吸等情况,避免搬动,并用抗生素防治继发感染应避免冬眠过深,导致呼吸道分泌增多,引起痰阻窒息。对惊厥或抽搐:应针对引起的不同原因分别进行治疗。脑水肿引起者应以脱水、给氧为主,镇静、解痉药为辅;高热引起者应加强降温;昏迷、痰阻、通气不足,致脑细胞缺氧者,以吸痰、给氧为主,必要时气管切开并加压呼吸;脑实质病变弓引起的抽搞,则应给大量镇静药、亚冬眠及新针疗法常用止痉药:① 安定成人10 一20mg /次,小儿0 . 1 一0 . 3mg / ks /次(不超过10mg /次),肌肉注射,必要时缓慢静注。② 水合氯醛成人1 一2g次,小儿100mg/岁/次(l 次不大于1g ) ,鼻饲或保留灌肠。③ 异戊巴比妥钠(阿米妥钠)成人0 . 2 一0 . 5g /次,小儿5 一10mg / kg /次,可以葡萄糖液稀释成2 . 5 %溶液肌肉注射或缓慢静注,发现呼吸减慢时即停止注射。止痉作用较强较快,但有抑制呼吸中枢的副作用。① 苯巴比妥钠成人0 . 1 一0 . 2g /次,小儿5 一8mg / kg/次,肌肉注射可用于预防抽搐,作用较慢,有蓄积作用,不宜长时间持续使用八对呼吸衰竭的处理,可给中枢神经兴奋剂,常用山梗菜碱,成人3 一6mg /次,小儿0 . 15 一0.2mg/ kg /次,肌肉注射或静脉滴注;其他如利他林0.75mg / ks /次,回苏林成人2 一8mg /次肌肉注射或静脉滴注)回苏林对呼吸中枢有强兴奋作用,但因能兴奋大脑与脊髓,故有抽搐者慎用。亦可加用细胞色素c 、辅酶A 、三磷酸腺首等辅助药物。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开给氧,进行间歇正压呼吸。呼吸道分泌物的充分吸引、气管内药物的合理应用、严格的消毒和无菌操作、合理用氧和妥善使用辅助呼吸器等,都是防止肺部感染和维持正常通气量、解除缺氧与二氧化碳储留的重要措施
    二、中医治疗
    本病为温热疫病之邪侵袭人体而导致的一种疾患。初则病邪在表,但为时短暂、证型轻戈.继则由于化火最速,临床表现则突发高热在此正胜邪实阶段,根据“急则治其标”的r 京则,以清热解毒之剂为治疗本病的重要方法。邪热进展,内陷心包,扰及神明,神志不清者.宜急投清热开窍,凉血解毒之方,使热解复苏。如邪毒内陷厥阴,引动肝风,风火相扇,出现痉挛抽搐者,治以平肝熄风之剂(总之应根据临床体征,毒邪在卫、在气、在营、在血之不同,分别施治
    1 .邪在卫气(轻型)辛凉解表。银翘散加减。方中银花、连翘、板蓝根清热解毒;薄荷、葛根辛凉透邪,邪去正自复;芦根能清肺胃之热;竹叶有清心除烦之功。加减:头痛重者加菊花、龙胆草、钩藤。呕吐频繁加黄连、竹茹。
    2 .邪人气分(重型)清热解毒,凉营透气清营汤方中生石膏清肺胃之热,知母清热养阴;犀角、黄连清营解毒;银花、连翘、竹[l1 清热解毒,透泄气分;生地、元参滋阴清热.生津止渴;山药、甘草健脾和中、养阴益气。加减:抽搐加钩藤、全蝎。3 .邪在营血(极重型)清热解毒,凉血熄风。犀角地黄汤加减方中犀角散血分之热毒,有清心安神定惊之功火热蕴结成毒,伤耗血液,故用生地、元参以滋阴清热;毒人肯血,用丹皮以凉血解毒、银花、连翘、山桅有清热解毒,清心除烦之效。也可用清瘟败毒欢加减方中重用石膏清气凉血,犀角清营解毒;银花、连翘清热解毒;热人血分,动血耗血,故用丹皮凉血养阴,以求气血同治。钩藤凉肝熄风,燕蒲芳香开窍。此型可同时用安宫牛黄丸、紫雪丹。加减:抽擒频繁加羚羊角、娱蛤、全虫等)口士血蛆血重用生地,加用茅银、藕节、丹参、赤芍等神昏有痰,加竹沥、大竺黄、郁金、莲子心等。
    预防与护理 
    1 .预防
    近年来,对流脑的预防,着重于研究其流行特征及规律性,做好疫情预测及预报,采取综合防治措施。
   (l )早发现、早诊断、甲报告:早期就地隔离治疗,以防疫情扩散,按呼吸道隔离至临床症状消失后3日 ,不少于病后7 日。对健康带菌者及恢复期带菌者,应予以治疗,一般用磺胺啼咙每日4g ,分2 次口服,连服3 天。儿童酌减,亦可用复方磺胺甲基异恶唑,每日2g ,分2 次口服,连服3 天,均可明显降低带菌率。
    ( 2 )流行期间做好卫生宣传工作,注意个人及环境卫生,保持室内空气新鲜,勤晒衣被,尽量避免大型集会或集体活动,不要携带儿童到公共场所,外出应尽量戴口罩。
    ( 3 )流脑菌苗注射:我国已制成A 群脑膜炎球菌多糖菌苗,其各项质量指标基本上已达到世界卫生组织的要求。1 次注射0.5ml,保护率可达80 %一90 % ,反应较轻,其禁忌症为发热、癫病病史、过敏史、心肾疾患、结核病、中枢神经系统感染后遗症者。
    2 .护理
    ( 1 )按传染病一般护理常规护理。
    ( 2 )呼吸道隔离至急性症状消失,隔日鼻咽分泌物培养连续2 次阴性为止。
    ( 3 )对意识不清和昏迷者需加强护理,防止坠床,注意保暖,预防褥疮。
    ( 4 )给高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食,昏迷者鼻饲。
    ( 5 )密切观察病情,注意病人神志、面色、脉搏、呼吸、瞳孔及出血点,详细记录。
    ( 6 )高热时按高热常规护理。呕吐时,应将头偏向一侧,防止呕吐物吸入气管。严重角弓反张可去枕,避免刺激,以免诱发惊厥。惊厥时,用镇静剂,及时吸痰,保持呼吸道通畅。
    ( 7 )供给足量水分,采用大量磺胺类药物时,水份供应尤为重要。除口服外,可静脉输液,按计划定时定量滴人液体及药物。必要时由两条静脉输液。
    ( 8 )保持口腔清洁,用朵贝氏液漱口。昏迷者或小儿可用棉签蘸3 %硼酸水,擦洗口腔及牙酿,每日2 一3 次。
    ( 9 )严密观察皮肤出血点是否增加。皮肤大片出血形成疲斑者,加强护理防止坏死和感染,局部涂75 %酒精以保持清洁干燥,经常翻身或垫气圈以免受压,表浅溃疡涂l %龙胆紫,并用无菌纱布包扎。耳鼻出血易引起窒息或吸人性肺炎,应立即以1 铸麻黄素滴于纱布上填塞鼻腔。有脑痛形成可能时,要早期发现,当病人烦躁或帮助病人翻身时,特别注意固定头部,并积极做好抢救准备。
    ( 10 )田注射脱水药物时必须选择大血管推注或加压静脉滴注,于30 分钟内注完用脱水药后,注意观察尿量,并准确记录。注射中应慎防外漏,如发生外漏应抬高患肢,用如意金黄散或25 %硫酸镁湿敷。注射脱水药物后4 一6 小时,应严密观察有无“反跳现象”用阿托品或脱水剂治疗时,常可出现尿储留,此时病人烦躁不安,甚至翻身坐起,应及时采取排尿措施,必要时导尿)
    思考题:
    1 . 流脑的临床分型和各型的主要表现特点?
    2 . 西医治疗的首选药物是什么?
    3 . 中医辫证治疗常分几型?各型的治则、方药?

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
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