您现在的位置:首页 >> 在线视频 >> 阅读 >> 内容

《基层医生临床实用全书》(6)

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:

    第六节慢性风湿性心脏病
    概述 
    慢性风湿性心脏病是急性风湿性心脏病后遗留下来的心脏病变,以心脏瓣膜炎症所引起的瓣膜病变最为常见。在此基础上,尚可有全身性风湿炎症的反复发作,称为风湿活动。慢性风湿性心脏病中的各瓣膜受损率,报道不尽相同,比较一致的意见依次为:二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。
    慢性风湿性心脏病即属于中医的“心痹”范畴。其形成是由于外邪侵人人体后,久而不去,或外邪反复侵袭,内舍于心。《 素问• 痹论》 说:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也”;“其人脏者死,其留连筋骨者疼久,其留皮肤间者易已”。指出痹证迁延不愈,复感于邪,会由经络而病及脏腑,内舍其合,出现脏腑痹的证候其中又以心痹最为严重而多见。
    心主血脉,心痹则气血运行不畅,可出现胸中痹塞而痛,血不养心则心悸、怔忡;血脉癖阻可见唇舌青紫。
    肺主气,肺气贯心脉而行呼吸。若心脉痹阻,则肺气奎塞,肃降无权,发为喘咳;肺络癖阻,可见咯血。心脉痹阻日久又可使肺脾肾三脏均受损害。肺气不利而不能通调水道;脾之运化无权则水湿停储;‘肾之气化失司而不得利水。三焦不泻,经脉闭塞,水溢于肌肤而发为水肿,甚则上凌心肺,则心悸喘咳而不得卧。
    一、二尖瓣狭窄
    临床表现 
    1 .症状
    最早出现的症状是劳力性气促伴咳嗽,与劳累后肺郁血加重有关可由多种原因引起咯血。痰液中带血丝,为支气管内膜微血管或肺泡内毛细血管破裂所致;支气管静脉曲张破裂常导致喷射样大咯血;晚期二尖瓣狭窄并发肺梗塞时,亦可出现较大量的咯血;并发急性肺水肿时咯血往往呈大量浆液性粉红色泡沫血痰;并发肺梗塞时血痰呈暗红色胶稠状。
    2 .体征
    ( 1 )心尖区舒张期杂音:为二尖瓣狭窄最重要的体征。典型者为舒张中晚期、低调、隆隆样,先递减后递增型杂音,于左侧卧位或活动后,用力呼气后更清楚,可伴有舒张期震颤。最轻者只有一舒张晚期杂音,左房收缩减弱时只有舒张中期杂音。
    ( 2 )心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音,常见于隔膜型,表明二尖瓣前叶的弹性及活动良好。
    ( 3 )肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂,是肺动脉高压表现。肺动脉扩张可产生肺动脉区收缩期杂音,严重者可导致该瓣相对性关闭不全而出现舒张早期吹风样杂音,传向三尖瓣区,于吸气末期增强。
    ( 4 )其他:左心房、心耳扩大可致左侧第三肋间心浊音界增大起病于儿童期者心前区常隆起,病人两颊多呈紫红色,口唇轻度紫给,即“二尖瓣面容”。、右心室扩大时产生三尖瓣相对性关闭不全的体征;右心功能不全时出现大循环郁血征。
    实验室检查
    1 . x 线检查  轻度狭窄时可示正常心影。病变较重时可见左心室明显增大;食管向后移位;后前位片显示心影常有双重阴影。肺总动脉于突出;肺动脉分支增宽;肺门阴影加深;右心室增大;左心室一般不大,使心影如梨状,称为“二尖瓣型心”。中、重度肺郁血时,肺门阴影明显加深,肺下部血管影减少而上部血管影增多;肺内淋巴引流增多,淋巴管扩大,常在右肺外下野见到水平走向的线状影,称为KerllbVB 线。
    2 .心电图  左心房明显增大时P 波增宽且有切迹。P > 0.11 秒,Pv1 呈双相波,电压> O.15mV 。右心室增大时,常有Rv1 > l.0mv , RavR > 0.5mv 。右心室负荷加重时可出现右束支传导阻滞。
    3 .超声心动图  二尖瓣前叶活动曲线因E 峰后下降徐缓使双峰消失,出现“城垛样”图形;前后瓣叶呈同向运动;前叶增厚,开放受限;左房增大。
    诊断与鉴别诊断 
    风湿性心脏病的诊断主要是根据心脏的物理体征,若能结合胸部X 线检查和超声心动图检查结果,则大部分病例可明确诊断。在心尖区听到舒张期隆隆样杂音,伴有左房增大表现,一般可确立二尖瓣狭窄心电图对诊断也有一定帮助。
    二、二尖瓣关闭不全
    临床表现
    1 .症状

    无症状期较长。病情较重者可出现左心功能不全。心排血量降低时可有心悸、乏力,或因肺郁血而产生劳累后呼吸困难。但急性肺水肿、咯血或动脉栓塞的机会较二尖瓣狭窄为少后期可出现右心功能不全的症状。
    2 .体征
    心尖区可听到全收缩期杂音,音调高或粗糙,响亮,呈吹风样,强度在m 级以上,常向左腋或背部传导吸气时减弱,呼气时可消增强,可伴有震颤)杂音常盖没第一心音或紧跟第一心音后发生可有肺动脉瓣区第二心音亢进,常伴有分裂。心尖区常有第三心音出现。可有左心室肥厚扩大的体征。脉搏较细小。
    实验室检查 
    1 . X 线检查  可见左心室及左心房增大,肺动脉段突出。吞钡餐时,右前斜位可见食管因左心房扩大而向后、向右移位。选择性左心室造影可见有一二尖瓣返流。
    2 .心电图检查  主要为左心室肥大或兼有劳损的表现。
    3 .超声心动图  M 型超声心动图可见左房室增大,多数病人在收缩早期左房后壁曲线上有深度超过4mnl 的c 凹。二维实时超声心动图可见瓣膜不能关闭。 DoPpler 超声心音图可见左房内邻近二尖瓣口处有背离探头的回流血液显影带。
    诊断与鉴别诊断 
    主要诊断依据是心尖区典型收缩期杂音,病情发展时还有左房左室增大。器械检查可助确诊。但应与生理性杂音相区别。
    三、主动脉瓣关闭不全
    临床表现 
    1 .症状

    如舒张压过低,可致脑、心供血不足,出现头晕或心绞痛〔 脉压过大时,可有头部动脉搏动感。
    2 .体征
    颈动脉搏动显著。心尖搏动增强,向左下移位,呈抬举性。胸骨左缘第3~4 肋间可听到舒张早期递减型哈气样杂音,音调高,杂音时限愈长,表明回流程度愈重。杂音可传至心尖及主动脉瓣区,在坐位并前倾时及呼吸末较清楚(回流重者主动脉瓣第二心音减弱或消失。少数病人心尖区可听到舒张期隆隆样杂音,是由于从主动脉逆流至左心室的血流冲击二尖瓣的主瓣,使它在舒张期不能很好地开放所致。显著的主动脉瓣关闭不全出现舒张压降低和脉压增宽;尚出现周围血管征,如水冲脉,“枪击音”,毛细血管搏动,及Duroziez杂音(即在动脉L 加压力后听到的来往性杂音)。
    实验室检查
    1 . X 线检查  可显示不同程度的左心室扩大,心影呈靴型,主动脉弓突出,并有显著搏动。
    2 .心电图检查  电轴偏左,有左心室肥大和劳损的表现。
    3 .超声心动图  检查左心室腔及其流出道与主动脉根部内径增大;如左室代偿好,室间隔、左室后壁及主动脉的搏幅增大如二尖瓣前瓣末变硬,受回流血液冲击,可出现幅度小于4mm 的高频振动。二维实时超声心动图可见主动脉瓣关闭时不能合拢.Doppler超声心音图可见主动脉瓣下舒张期湍流。
    诊断与鉴别诊断
    根据胸骨左缘第3~4 肋间典型舒张旱期杂音及血压改变,即可确诊如左室增大,更有助于诊断。但应与肺、主动脉瓣相对性关闭不全引起的杂音相区别〕 
    四、主动脉瓣狭窄
    临床表现
    1 .症状

    轻度者无症状狭窄程度加重时,最早的自觉症状是疲乏感、活动后呼吸困难重度狭窄者心搏量大减。肌肉缺血可致乏力;脑缺血可致眩晕、晕厥;心肌缺血可致心绞痛甚至急J 胜心肌梗塞;可产生各种心律失常而出现心悸,甚至碎死。
    2 .体征
    最重要的体征是主动脉瓣区粗糙而响亮的喷射性Ⅲ级以卜收缩期杂音,‘常伴有收缩期震颤;杂音沿动脉传导,甚至达肪功脉;主动脉瓣区第二心音减弱;收缩压降低较明显,故脉压小、脉细弱;后期有左室增大。
    实验室检查
    1 . x 线检查  左心室扩大,升主动脉根部常呈狭窄后扩张。重度狭窄者常有主动脉瓣钙化。
    2 .心电图检查  有左心室肥厚及劳损的表现。
    3 .超声心动图  主动脉瓣开放幅度减低,回声增厚。主动脉根部舒张末径减小,收缩幅度减低,常呈多层回波(左心室后壁和室间隔肥厚。二维超声示主动脉瓣于收缩期呈向心性守形运动。
    诊断与鉴别诊断 
    根据主动脉瓣区的典型收缩期杂音,及主动脉瓣区收缩期震颤,不难作出诊断。
    中医辫证 
    心主血脉,心痹以气血运行不畅所出现的证状为主要表现,并兼有其他脏腑受损的证候《 素问• 痹论》 说:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”心脉痹阻,产生心下动唾,唇甲、舌质或面部青紫如《 灵枢• 经脉》 篇说“血不流则髦毛不泽,故其面黑如漆柴者”由于血流不畅,影响心血的供应,心阳的推动,从而产生心血亏损,心阳不足之证。心脉疲阻又可影响到肺、脾、‘肾的功能,而产生相应的临床表现,故本病的主要症状有:心悸、喘息、咯血、两颧紫红。
    由于心痹病程长,病理发展变化较为复杂,临证当全面分析,了解发病经过,确定主证和兼证,进行辨证。
    1 .气血亏虚  心悸、气短、动则尤甚。自汗、畏寒、肢冷、面色苍白或萎黄、唇甲淡白、去淡胖有齿痕,脉细弱。
    2 .气滞血瘀  心悸,怔忡,胸闷不适,唇甲青紫,胁万痞块,咳嗽,甚则咯血,或见心痛,舌质青紫或有疲斑,脉涩或结代微细。
    3 .气阴两虚  心悸不宁,或心中澹澹大动,气短乏力,颧红,头晕耳鸣,虚烦少寐,咽十口燥、自汗,或痰中带血。舌尖红,脉细数或结代
    4 .痰饮内停  头晕目眩,时作心悸,咳嗽气短,或咳喘多痰。胸闷不畅或心痛彻背。两胁下支撑胀满,但无明显疼痛纳少泛呕,大便塘薄,小搜不利二舌淡紫而胖,苔白滑,脉沉弦无力或沉细。
    5 .阳虚水泛  心悸气短,咳嗽喘急,重者不能平卧,咯吐泡沫痰涎。形寒肢冷,下肢或全身浮肿,小便不利。两颧娇红如妆,舌胖嫩,苔白滑,脉结代或微细。
    治疗 
    一、西医治疗
    1 .心力衰竭的治疗

    慢性风心病仍为窦性心律的病人,若有轻度心功能不全症状时,主张适当休息,限制钠盐摄人及日服利尿剂治疗出现肝肿大,下肢浮肿、尿少等大循环郁血征时,可给予强心药物及减轻前后负荷的药物。对于洋地黄的应用,目前多主张症状轻者可不用洋地黄。症状较重者,洋地黄并非禁忌,但应慎重掌握剂量,防止中毒。在活动性风湿性心肌炎时,应用洋地黄更应谨慎。其心力衰竭往往由急性心肌炎症引起,应用激素治疗有时有良好效果。对急性肺水肿可注射吗啡或杜冷丁以镇静并减轻心脏负荷。其他措施包括吸氧,快速利尿;用血管扩张剂如硝酸醋类,酚妥拉明或硝普纳;吸人消泡剂如通过酒精的氧气或有机硅雾化剂;或轮换结扎四肢近心端以阻断静脉回流等。
    2 .手术治疗
    ( l )二尖瓣分离术:有闭式及直视式两种。前者对隔膜型疗效显好,多采用经左心室进人,使用扩张器以代替早年使用的经心房用手指剥离法。如无心房内血栓,瓣膜钙化不重,不合并二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病,或虽合并以上瓣膜病但左室不增大或仅轻度增大者,均适用闭式手术。病人年龄最好在20 一45 岁,心功能在2~3 级,近半年内无风湿活动或感染性心内膜炎;合并妊娠而需手术者,以在妊娠5~6月为宜。
    如伴中度二尖瓣关闭不全或不能准确地除外心房内血栓,或瓣膜重度钙化,或疑有腿索重度融合缩短时,应用直视下分离术,对合并的关闭不全可作适当缝补或瓣环成形术。
    ( 2 )人造瓣膜替换术:有机械瓣及生物瓣两大类。机械瓣有发生血栓栓塞的危险,需长期抗凝治疗,忌用于伴有凝血功能障碍及出血性疾病患者。生物瓣有猪主动脉瓣,牛心包瓣,硬脑膜瓣等类型,术后不需长期抗凝治疗,血栓栓塞的并发症较少,缺点是可因生物瓣钙化或感染性心内膜炎而失败。凡心功能在3~4 级,且合并有明显主动脉瓣病及/或二尖瓣关闭不全致右室明显增大,或二尖瓣键索、乳斗肌断裂或有夹重粘连、缩短或广泛重度钙化,以致不能分离、修补者均适用作瓣膜替换术。
    二、中医治疗
    对于心痹的治疗,应以扶正为主,即所谓“正气存内,邪不可干”,以避免感冒,避免诱发或加重心力衰竭以及风湿活动的反复发作。当疾病发展至心衰阶段,其临床症状如心悸、呼吸困难、水肿、胁痛等,分别属于中医的惊悸、水肿、喘证、痰饮、薇瘾、虚劳、心痹等范畴。通过对心衰主症分析,其病因病机主要是心气(阳)不足,脾肾阳虚为本.水湿、痰饮、血癖为标。治疗法则为温阳、益气、利水、化癖,并结合临床具体情况辨证论治
    1 .气血亏虚  益气养心。归脾汤加减。方中当归、龙眼肉补养心血;黄茂、人参、白术、炙甘草益气生血;获神、远志,枣仁宁心安神;木香行气,使补而不滞;兼心阴不足者,加麦冬、玉竹、五味子等以养心阴。
    2 .气滞血癖  行气通络,活血化癖血府逐癖汤加减。方中当归、赤芍、川芍、桃仁、红花活血祛癖;柴胡、积壳、桔梗、牛膝升降气机,气行则血行;生地、甘草均为顾本之品,用之养阴和中而逐血痹)胸痛甚者,可去生地、牛膝,酌加降香、郁金、延胡索、丹参以活血理气止痛。有胁下出现痞块,可加龟板、鳖甲、僵蚕以软坚散结〕 心肾阳虚,阳气不能推动血行而致肢冷、脉结、舌紫者,宜血府逐疲汤去生地、甘草,加人参、附子以益气扶阳。
    3 .气阴两虚  益气养阴,安神复脉。生脉散合炙甘草汤化裁。方中人参、炙甘草、桂枝益气通阳;生地、阿胶、麻仁养血滋阴,阴阳调和则血脉自复麦冬、五味子长于养心安神,心神安定,血脉得续,则诸症自可缓解。若心中澹澹大动,属阴虚阳亢,宜于本方去桂枝、人参,加龟板、生牡砺以滋阴潜阳。
    4 .痰饮内停  健脾扶阳,化饮行水。菩桂术甘汤合泽泻汤化裁方用获冬、桂技温阳化饮;白术、甘草、泽泻健脾利水,使气化得行,三焦水道畅通,水饮有外泄之机,诸症悉可获效。若咳喘较甚,可于方中加干姜、细辛、茶叶以散饮止咳平喘。若见心悸、舌紫,可于方中加丹参、蚤休、水灵芝以益气活血化痕。对于伴有胸痛彻背,痰多呕恶者,宜合瓜萎蓬白半夏汤,以通阳散结,祛痰宽胸。
    5 .阳虚水泛  回阳散饮,化气行水。真武汤合五菩散化裁。方中附子、桂枝、生姜擅长回阳散饮,壮真火以逐阴寒;获荃、猪荃、白术、泽泻善补脾利水,伐肾邪而疗肿悸。若咳喘不能平卧,下肢浮肿者,宜加茶叶、细辛、北五加皮以平喘散饮利水。心悸气短,舌紫脉结者,宜加人参、丹参以益气活血。对于颧红如妆,头汗如油,喘促息高,有浮阳上越,阴阳离决之象者,宜急投参附汤加生龙骨、生牡砺,冲服黑锡丹,以回阳救逆,潜纳浮阳。
    三、其它疗法
    1 .单方验方
    福寿草(又名冰凉花、顶冰花)全草晒于、切碎。取109 置于热水瓶中,加开水500ml ,紧闭瓶盖,浸泡20 一30 分钟,然后打开瓶塞,放置20 小时,过滤备用。用法:一般每日服10ml ,分2 次口服。如心率下降至70 一80 次/分(约需3 一4 天), 改为每日5ml 。如心率下降至60 次/分以下者,应停服数天。剂量随心率快慢、毒性反应及病情变化而随时调整。
    适应症:急、慢性心功能不全,心房颤动。
    禁忌症:房室传导阻滞,心动过缓。
    说明:福寿草味苦性平有小毒,功能强心利尿,镇静安神。现代研究表明,本品含有多种强心贰,可直接作用于心肌,加强收缩力,又能通过迷走神经减少窦房结的冲动及抑制房室结的传导能力。此外,还具有扩张实验动物冠状血管的作用。
    2 .针刺疗法
    主穴为内关、间使、丢环门、心俞,可根据具体情况,随症加减,如期前收缩,心房颤动则加少府、神门;心动过缓加通里、素骼;浮肿、尿少加水分、中极、三阴交;咯血加列缺、太渊、肺俞;胸痛加擅中透乳根等。针刺得气后,留针10 ~15分钟,针刺强度及补泻手法,依据体质和病情确定。
    预防与护理 
    对于风湿热和慢性风心病的预防,首先应着重预防风湿热的发生,使心脏瓣膜无发病的基础。一巳瓣膜损害已形成,仍应积极控制和预防风湿活动,以免病变加重。对病人予以安慰鼓励,减少其对疾病的精神负担。在风湿活动阶段,应限制体力活动或适当卧床休息。病变已无活动性,全身和心脏功能良好的病人,可照常工作,但要避免过度体力劳动。饮食宜清淡、易于消化而富有营养。少食咸辣炙搏之味,戒除烟酒,坚持适度的活动,预防感冒和上呼吸道感染,有助于改善全身状况和心脏贮备功能。
    思考题:
    1 .风湿性心脏病中各瓣膜受损率排序及主要体征?
    2 .风湿性心脏病的中西医治疗原则?

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
  • 上一篇:《中医临床家——余桂清》
  • 下一篇:没有了
  • 共有评论 0相关评论
    发表我的评论
    发表评论旁边的广告,不显示表情时就显示此广告
    • 大名:
    • 内容:
    脑栓通胶囊
    本类推荐
    • 没有
    本类固顶
    • 没有
  • 中国基层医疗网(www.chinaimt.com) © 2018 版权所有 All Rights Reserved.
  • Email:admin@chinaimt.com 京ICP备05067944