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《基层医生临床实用全书》(7)

时间:2012-8-14 14:11:18 点击:

第七节 高血压病

    〔概述〕
    高血压指体循环动脉血压增高。由于划分增高与正常之间的界限是人为的,故曾有多种判断标准。1979年,我国决定采用世界卫生组织(wHO)的标准,即收缩压)21.3kPa或舒张压)12.6kPa者为高血压;收缩压>18.6kPa<21.3kPa,或舒张压>12kPa而<12.6kPa者为临界高血压。
    高血压病指病因尚未十分明确而以高血压为主要临床表现的~种独立的疾病,又称为原发性高血压。近年研究认为是由某些先天性遗传基因与多种致病性增压因素和生理性减压因素相互作用而引起的。
    高血压病为~常见病,其发病率虽无精确统计,但可以从整体人群的高血压患病率中间接算出。国外高血压患病率为8%~18%;我国为3%~9%。在高血压患者中有90%左右属于高血压病。在我国,本病北方地区发病率较南方地区为高。男女之间无明显差异。中医典藉中所记载的“肝阳”、“肝风”、“眩晕”等证,实际上有~部分包括了本病及其并发症的~系列症状。“中风”、“半身不遂”等则为其并发症或后遗症故高血压病实属上述诸病证的范畴。
    〔病因及发病机制〕
    一、西医病因
    高血压病的病因和发病机理目前尚未完全明了,有如下几种学说:
    1.精神原学说认为机体内外环境的不良刺激,造成大脑皮层的兴奋和抑制过程失调,皮质下血管舒缩中枢功能紊乱,出现交感功能亢进,引起全身小动脉痉挛,造成血压升高。
    2.神经原学说认为周围小动脉是植物神经调节血压的反射弧的靶器官,当此反射弧的任何部分出现异常时,均可使周围小动脉发生痉挛而使血压升高
    3.内分泌学说认为肾上腺髓质和皮质激素的作用是造成高血压的主要因素肾仁腺素增加心排血量,去甲肾上腺素引起周围小动脉收缩,皮质激素使钠水储留及血管的收缩反应增强,这些均是血压升高的原因。
    4.肾原学说认为:①高血压与肾脏缺血有关。肾脏缺血促使肾小球旁细胞分泌的肾素增多,并与肝脏产生的血管紧张素原作用,形成血管紧张素工,经转化酶的作用成为血管紧张素11,造成全身小动脉收缩。同时,刺激肾仁腺皮质,使醛固酮分泌增高,引起钠水储留,造成血容量增加②肾实质受破坏时,肾降压物质系统(激肤酶~激肤~前列腺素系统)可出现缺陷,导致拮抗血压升高的机制减弱。
    5.遗传学说鉴于本病有家族性,且高血压病患者的亲属其血管反应性增高,红细胞Na+~K+~ATP酶系统有缺陷。并且在实验动物中已能选出自发性.高血压的品种,因此有人提出,本病具有单基因异常遗传特性。但也有人认为属多基因异常
    6.过多摄钠学说大量的实验、临床和流行病学资料均已证明,钠的代谢和高血压病有密切关系。食盐的摄人量与高血压的发病率呈正相关关系,限制钠的摄人即可改善高血压的情况。服用利尿药增加钠的排泄,亦可降低增高的血压。
    由于上述学说均不能单独解释高血压病的发病机制,因此目前认为高血压病可能是多因素综合作用的结果。
    二、中医病因病机
    根据中医理论,结合临床实践,对本病的病因病机,主要认为是七情过激(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊),内伤虚损,及饮食失节,导致机体阴阳失衡,气血不调的结果。病位虽在肝、肾、心三脏。但以肝、肾二脏为主。常见表现为头晕、头痛、头重足轻等,实为本虚标实所致,故《临证指南医案》有:“阴亏液耗,风动阳升”之论,这与高血压病多数表现为阴虚阳亢,肝阳偏亢或肝风内动是~致的。老年人可能表现为肾虚为主者。
    〔临床表现〕
    根据起病缓急和病程进展情况,可分为缓进型和急进型二大类。缓进型高血压病又可分为三个分期(1979年全国心血管流行病学及人群防治座谈会制定的标准)。
    1.一期高血压血压达到确诊高血压水平,临床无心、脑、肾并发症表现者。
    2.二期高血压血压达到确诊高血压水平,并有下列~项者:X线、心电图或超声检查见有左心室肥大;眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄;蛋白尿或血浆肌醉浓度轻度升局。
    3.三期高血压血压达到确诊高血压水平,并有下列~项者:脑出血或高血压脑病;左心衰竭;肾功能衰竭;眼底出血或渗出;视神经乳头水肿有或无。
    至于恶性高血压(急进型高血压)的临床表现和诊断标准则为:病情急骤发展,舒张压常持续在17.3kPa以上,并有眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。
    在高血压的基础上,周围小动脉发生暂时性强烈痉挛,使血压急剧地进~步升高所引起的严重临床表现,称之为高血压危象。
    因血压急剧升高,导致脑循环自动调节障碍或强制性血管扩张,脑过度血流灌注,出现脑水肿和颅内压升~高等临床表现,谓之高血压脑病。
    〔诊断与鉴别诊断〕
    首先需肯定患者是否确属血压增高我国在采纳WHO高血压诊断标准时,作r如下规定;①测压前应休息巧分钟,测坐位右臂血压,反复测量数次,直至血压相对稳定为止。②舒张压以声音消失为准(个别声音持续不消失时,可采用变音值,但应注明)。③判断血压升高须经非同日另~次核实,或3次检查中有2次达到标准)非同日检杳确有困难时,亦可在同日内间隔1小时以上复查核实①既往有高血压史,3个月以卜未经治疗,此次血压正常,不列为高血压。如~向服药治疗,而此次血压正常者,仍列为高血压,有疑问者可在停药l个月后复查再作判断。
    由于高血压病的分期有助于对预后的估计和指导治疗,因此应将尿常规、血肌配、心电图、胸片和眼底检查列为高血压患者的常规检查:M型超声心动图是诊断心室肥厚和扩大非常有价值的方法,有条件时应尽量进行。
    〔中医辫证〕
    本病虽无特异性症状,但常以眩晕和头痛为主要临床表现,并往往兼有一组反应疾病属性的相关症状由于这此症状可能并未给患者造成很大痛苦,因此患者多不主动诉出、然经仔细询问,多可获了解。
    本病与它病的主要区别点,在于本病临床表现的多样性,症状常因人而异,且其严重程度不~定与病情相~致。辨证要点在于落实脏腑,辨明虚实,分清气血阴阳。
    1.肝阳上亢  眩晕,耳鸣,头目胀痛,面红且赤,烦躁易怒,心悸健忘,失眠多梦,腰膝酸软,头重足飘舌红苔黄,脉弦有力或弦细数。
    2.肝风内动  眩晕欲仆、头摇而痛,项强肢颤,语言誊涩,步履不正,或卒然昏倒,不省人事,手足麻木,口眼歪斜,半身不遂,喉中痰鸣。舌红苔腻,脉弦有力。
    3.肝肾阴虚  头晕目眩,耳鸣耳聋,神疲健忘,失眠多梦,日燥咽干,搜黄便干,腰膝酸软,或五心烦热,颧红盗汗,梦遗频频。舌红少苔,脉细数。
    4.痰湿中阻  头重,头晕,目眩,胸闷不舒,肮痞纳呆,恶心呕吐,苔腻脉滑。
5.中气不足  头晕目眩,倦怠乏力,少气懒言,动则加剧,纳少便塘或浮肿。舌淡边有齿印,脉缓弱
    6.心脾两虚  心悸怔忡,失眠多梦,眩晕健忘,面色萎黄,纳差食少,腹胀便塘,神倦乏力。舌质淡嫩,脉细弱。
    7.气滞血癖胸闷、胸痛或头痛,时欲太息,遇情怀不畅则加剧,口唇青紫,皮肤暗滞。舌质青紫或有癖斑,脉涩结代。
    8.命门火衰  腰膝酸软而痛,畏寒肢冷,精神萎糜,头晕目眩,耳鸣耳聋,浮肿,五更泄泻。舌淡胖苔白滑,脉沉弱。
    〔治疗〕
    一、西医治疗
    1.非药物治疗
    (l)适应症:①早期轻型高血压。②无并发症的高血压病。③单纯性收缩压增高者。④血压在正常值高限的青年中有阳性家族史者。
    (2)治疗措施:①限制钠盐摄人,每日限摄取69以内。②肥胖者控制食量和热量,减轻体重。③注意劳逸结合,保持足够而良好的睡眠,避免和消除紧张情绪,必要时用安定、利服宁和眠尔通等镇静剂。①控制动脉硬化的其它危险因素,如吸烟、血脂增高等。⑤练气功、打太极拳和适当的体育锻炼。
    2.药物治疗
    (1)适应症:①凡已用非药物治疗措施无效者。②舒张压在13.3kPa以上者。③心、脑、肾脏器官有损害者。
    (2)常用降压药
    ①利尿降压药:根据病情可选用双氢克尿塞25mg,1~2次/d。氯噻酮50mg,l次/d,氨苯蝶定50mg,2次/d。速尿20mg,l次/d。
    ②肾上腺素能受体阻滞剂:俘受体阻滞剂心得安10mg或氨酞心安25~50mg,3次/d,可根据病情增减剂量。美多心安(倍他乐克)50~l00mg,1次/d。试服。~受体阻滞剂呱哩嗓0.5~lmg,如无反应则给lmg,3次/d。酚妥拉明25~50mg,3次/d。
    ③血管扩张剂:腆苯达嗦10~50mg,3次/(l长压定2.5mg,3~4次/d)硝普钠静脉滴人,1119/kg•min,根据血压情况调节合适的浓度和速度。
    ④钙通道阻滞剂:硝苯毗陡或尼群地平10~20mg,3次/d。异搏定40~80m;,3次/d。硫氮卓酮30~60mg,3次/d。络活喜(苯磺酸氨氯地平、5~10mg, 1次/d。吲满速尿(吲达胺)2.5~5mg,l次/d。
⑤肾素—血管紧张素系统干扰剂:血管紧张素转换酶抑制剂琉甲丙脯酸25~5mg,3次/d。或悦宁定(马来酸依那普利)5~10mg,1次/d。
    ⑥神经抑制剂:中枢神经和交感神经抑制剂常服用利血平0.25mg或降压灵4mg,3次/d可乐宁0.075~o.15mg,3次/d,可增至每次0.15~0.30mg。节后交感神经抑制药常用硫酸胍乙啶10mg,1~2次/d,可逐渐增至每60mg。硫酸狐生10~20mg,2~3次/d。神经节阻滞剂常用酒石酸五甲呱咤1.25~5mg,2~4次/d。安血定20mg,3次/d,可逐渐增至10Omg,3次/d。
    ⑦酶抑制剂:单胺氧化酶抑制剂~优降宁10~20mg,1次/d,根据病情可增至40-50mg/d,脱梭酶抑制剂甲基多巴250mg,4次/d,最大剂量每日不超过3g。多巴胺氧化酶抑制剂硫酸孤氯酚30~80mg,3次/d。
    3.高血压危象的治疗
    (l)一般处理:①立即休息,取坐位或半卧位。②氧气吸人,以每分钟4~6升为宜。二保持情绪稳定,可适当应用镇静剂,可给安定10mg,肌注;或10%水合氯醛15~20ml,保留灌肠。
    (2)迅速降低血压:使用迅速有效药物,使血压迅速降到安全水平。①硝普钠30~100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中,避光静滴,根据血压调节用量及滴速。②降压嗪200~400mg,在15~20秒钟内快速静注,可在0.5~3小时内再注射1次,一日总剂量不超过1200mg。③利血平1~2mg,肌注①25%硫酸镁lolrll,深部肌注;或以5%葡萄糖注邹夜20ml稀释后缓慢静注③人工冬眠,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg,加人10%葡萄糖注射液500ml中,静滴。⑤必要时考虑静脉放血。
    (3)制止抽搐:①聚乙醛(副醛)3~5ml,肌注•②安定10~20mg,静脉注射。③苯巴比妥钠0.1~0.2g,肌注。
    (4)脱水、排钠、降低颅内压:①速尿20~40mg或利尿酸钠25~50mg加人50%葡萄精注射液20~4Oml中,静注②20%甘露醇或25%山梨醇250ml,静脉快速滴注,半小时内滴完。
    (5)恢复期治疗:一旦高血压危象控制,应尽量改为常用口服药,坚持长期服用,使血压稳定在较理想水平。
    二、中医治疗
    本病病位在肝、肾、心气脏,故治疗应以调整三脏之阴阳盛衰为要旨。治疗中尚应兼顾病机之挟风、挟火、挟痰、挟癖、兼气等不同,分别应用熄风、降火、豁痰、祛瘀、调气等治法
    1.肝阳上亢  平肝潜阳天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳;山桅、黄答清泻肝火;杜仲、桑寄生滋补肝肾;益母草、牛膝活血引血下行;夜交藤、珠获神养血安神。
    2.肝风内动  镇肝熄风。镇肝熄风汤方中龙骨、牡砺、龟版、白芍潜阳摄阴,镇肝息、风;牛膝、代储石引血下行,平降逆气;玄参、大冬滋阴降火;菌陈、生麦芽、川棘子疏肝理气。
    3.肝肾阴虚  滋阴补肾。左归丸。方中淮山药、熟地、山芡肉、拘祀子、冤丝子补益肝肾之阴;龟版胶、鹿角胶峻补精血;淮牛膝强壮筋骨。虚火旺者,可加知母、黄柏、地骨皮以滋阴清热。
    4.痰湿中阻  健脾化痰。半夏白术天麻汤。方中半夏燥湿化痰;天麻平肝息风;白术、获荃健脾祛湿,以治生痰之本;橘红理气化痰;创草、生姜、大枣调和脾胃若兼见目赤面红,舌红苔黄腻、脉滑数等痰郁化火之象,可加黄菩、黄连、竹茹、积实以清热化痰。5.中气不足补中益气。补中益气汤。方中黄蔑、人参、甘草甘温益气;升麻、柴胡升提阳气;白术、陈皮健脾理气;当归养血补血,使所生之气有所依附。若兼头痛可根据部位酌加引经药,如太阳头痛加蔓荆子、羌活;阳明头痛加葛根、白芷;少阳头痛加川芍,厥阴头痛加吴萸、藁本。
    6.心脾两虚  补益心脾,益气养血。归脾汤。方中人参、获菩、白术、甘草、黄茂健脾益气;枣仁、远志、桂圆肉、红枣、当归养血补心安神;木香理气,生姜醒脾,使补而不滞
    7.气滞血癖  理气活血血府逐癖汤。方中桃仁、红花、当归、川芍、生地养血活血化疲;柴胡、积壳舒肝理气,桔梗载药上行并开胸隔之结气;牛膝通利血脉,导疲血下行;甘草调和诸药。
    8.命门火衰  温补肾阳右归丸。方中肉桂、附片、鹿角胶、冤丝子、杜仲温补肾阳,填精补髓;熟地黄、山茱英、山药、拘祀子益肾滋阴养肝,以利“阴中求阳”;当归补血养肝,使精血互生。
    三、其它疗法
    1.中成药
   (l)脑立清:由猪胆汁、清半夏、磁石、褚石、牛膝、酒曲、珍珠母、薄荷脑、冰片等药组成功用为平肝潜阳~服法:每次10粒,每日2次
(2)心脑静:由黄答、黄柏、夏枯草、龙胆草、钩藤、淡竹叶、莲子心、槐米、甘草、木香、制南星、冰片、珍珠母、威灵仙、牛黄、朱砂等组成功用:清心除烦,凉肝泻火。服法:每次4片,每日l~2次。
(3)稀桐丸:由稀签草、臭梧桐叶组成功用:平肝祛风,通络止痛服法:每次10粒,每日2次。
    (4)半夏天麻丸:由半夏、天麻、黄茂、人参、苍术、自术、茯苓、泽泻、神曲、麦芽、陈皮、黄柏等组成。功用:健脾燥湿化痰。服法:每次69,每日2次
    (5)安神补心丸:由丹参、五味子、石总蒲、旱莲草、生地、芡丝子、珍珠母、夜交藤、合欢皮、女贞子等组成功用:滋阴养血,镇静安神。服法:每次15粒,每日3次。
    2.单方验方
    (1)醋花生:花生仁以食醋浸泡,l周后即可食用。每晚睡前嚼服4~5粒,7天1疗程。
    (2)菊花决明茶;白菊花15g,决明子30g,以开水冲泡,每日当茶饮7~14天为l疗程。
    (3)海蜇荸荠汤:海蜇100g,连皮荸荠30g,加水,煎煮l碗。空腹饮用7天为1疗程。
    (4)首乌山楂汤:首乌15g,山楂12g,冰糖适量,煎水服汤。7~14天为1疗程。
    3.针灸
    (l)体针
    ①常用穴位:口会、风池、人迎、曲池、阳辅、内关、合谷、神门、大陵、肝俞、肾俞、阳陵泉、足长里、三阴交、大冲、行间、绝骨、涌泉
    ②方法:根据辨证结果,每次选l~2穴,虚证用补法,实证用泻法。隔天1次,7~10次为l疗程
    (2)耳针
    ①常用区点:皮质下、内分泌、降压沟、脑干、心、眼、神门、交感。
    ②方法:每次l~2穴,留针0.5~1小时,隔天1次,7~10次为1疗程。亦可采用王不留行子穴位埋压。
    (3)灸法:本法对虚证较为适合
    ①常用穴位:涌泉、石门、足气里、绝骨、内关、丰隆、气海、肝俞、太溪、三阴交、太冲、阴陵泉
    ②方法:根据辨证结果,选取3~5穴,每日施灸1~2次,每穴3~5壮,10天为1疗程
    4.气功
    临床实验表明,气功疗法对高血压病有肯定的疗效既可单独使用,也可配合其它疗法我国气功流派很多,各有特点,许多均有降压作用。可由医生根据患者具体病情,推荐~种功法练习。但应注意以下几点:
    (l)宜选静功和放松功,不宜选功法复杂或运动量大者、
    (2)意守部位以脐以下为宜,不直强努升提
    (3)应持之以恒,不宜朝学夕改,乱试功法。
    5.其他推拿、磁疗、激光穴位照射,头皮钊、梅花外,食疗、太极拳等方法对高血压病均有~定疗效,临床可酌情选用。
    〔预防与护理
    正确而适宜的调养护理,不但能够提高和巩固降压效果,改善临床症状,控制病情的进~步发展,而且还能预防高血压病的发生,是高血压防治工作中不可缺少的重要环节。例如:节制七情、生活规律、适当运动、调节饮食等
    思考题:
    1、我国采用的高血压诊断标准?
    2、缓进型高血压病三个分期的诊断标准?
    3、西医药物治疗的适应症?常用的降压药有几类?
    4、高血压危象的治疗?
    5、中医辨证的表现及治疗原则?

 

 来源:中国基层医疗网
电话:010-84035349 84044191
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